Эффективность применения комбинированной методики «неинвазивный интерфейс «мозг – компьютер – экзоскелет кисти» в сочетании с ноотропной терапией в реабилитации детей с ДЦП
В данной статье сотрудниками «Крымского федерального университета им. В.И. Верднадского» и «Медицинской академии им. С.И Георгиевского» приведен клинический опыт использования неинвазивного интерфейса «мозг – компьютер – экзоскелет кисти» в комбинации с ноотропной терапией препаратом никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты в восстановительном лечении детей со спастическими формами ДЦП в комплексе реабилитационных мероприятий.
У 30 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет со спастическими формами ДЦП показана эффективность методики в восстановлении двигательных функций кисти, улучшении эмоциональной и когнитивной сферы, в связи с чем подобная комбинированная методика может быть успешно использована в клинической практике.
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости ДЦП, что связано с медицинским прогрессом в области неонатологии, снижением уровня смертности среди недоношенных детей, в том числе детей с критически низкой массой тела, и в результате – с расширением категории пациентов, находящихся в группе высокого риска заболеваемости ДЦП. Данные о частоте встречаемости ДЦП в различных регионах варьируют от 1,5 до 6,0 на 1000 новорожденных.
В клинической картине ДЦП преобладают двигательные нарушения как выступающий на первый план инвалидизирующий фактор, а также когнитивные, речевые расстройства, которые не просто усугубляют инвалидизацию, но и являются самостоятельными факторами, затрудняющими социальную адаптацию и процесс обучения данной категории пациентов. Под процессом обучения имеется в виду не только освоение дошкольной и школьной программ, но и непосредственно процесс восприятия, запоминание информации, концентрация внимания, получение и усвоение новых навыков.
Улучшение процессов мышления, внимания, памяти, речи, способности к обучению, восстановление умственной и физической работоспособности при переутомлении у больных с нарушением двигательных функций можно считать главным направлением комплекса реабилитационных мероприятий при ДЦП на современном этапе.
Цель исследования – оценить эффективность комбинированной методики восстановительного лечения детей со спастическими формами ДЦП с применением неинвазивного интерфейса «мозг – компьютер – экзоскелет кисти» в комплексе с ноотропной терапией препаратом никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты.
В исследовании приняли участие 30 пациентов (36 % мальчиков и 74 % девочек) в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст 11±7,2 года) со спастическими формами ДЦП. Испытуемые были рандомизированы на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, клиническим проявлениям спастических форм ДЦП. В первой группе реабилитационные мероприятия включали занятия с НИМКЭК, во второй – комбинацию курсового приема никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты в дозе 60 мг/сут (по 20 мг 3 раза в день, утром, в обед, вечером) в течение 4 недель (2 недели подготовки + 2 недели во время занятий с НИМКЭК).
Процедура реабилитации пациентов проводилась при помощи медицинской технологии «неинвазивный интерфейс «мозг – компьютер – экзоскелет кисти».
Комплекс состоит: 1) из персонального ноутбука с программным обеспечением, регулирующим управление экзокистью и проведение процедуры, а также синхронную передачу данных, определение показателей ЭЭГ; 2) электроэнцефалографической электродной системы «МКС-КЭП»; 3) экзоскелетов кисти, управляемых электромоторами; 4) медицинского многофункционального кресла, оснащенного блоком питания и управляемого при помощи пульта. В ходе проведения сеанса при помощи монитора пациенту представлялась ментальная задача – раскрытие кисти. При правильном представлении, распознанном классификатором, происходило раскрытие кисти с помощью экзоскелета.
Все пациенты прошли оценку до и после курса реабилитационного лечения согласно нижеперечисленным шкалам. Для определения возможностей выполнения навыков самообслуживания были использованы: шкала функционирования верхних конечностей The Manual Ability Classification System (MACS); модифицированная шкала Frenchay (Modified Franchay Scale, MFS) с возможностью оценки двигательной функции верхних конечностей при помощи десяти заданий в виде ежедневных бытовых действий; шкала ABILHANDKids – тест оценки родителями двигательной функции верхней конечности ребенка в быту, включающая лист-инструкцию и 10 заданий, представленных в случайном порядке.
Для определения силы мышц верхних конечностей была использована шкала оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований. Уровень спастичности оценивался с использованием модифицированной шкалы спастичности Эшворт (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modified by Bohannon and Smith). Для определения устойчивости внимания и динамики работоспособности проводилась оценка с использованием таблиц Шульте, для оценки уровня избирательности внимания – тест Мюнстерберга, для оценки произвольного внимания – методика расстановки чисел.
В результате тренировки на управление комплексом НИМКЭК в обеих группах значительно увеличилась тестируемая по шкале ABILHAND-Kids способность пациентов выполнять повседневные действия. При этом улучшение произошло у всех пациентов. Динамика восстановления двигательных функций паретичной кисти оценивалась по приросту баллов.
Для обеих групп пациентов было характерно расширение двигательного режима. Таким образом, действия, ранее попадающие в категорию «невозможно», переходили в категорию «трудно», ряд манипуляций из категории «трудно» переходил в категорию «легко». Отмечен прирост общего количества выполняемых ребенком манипуляций за счет уменьшения категории «невозможно».
По шкале нарушений функций руки MACS значимого улучшения не произошло (p=0,06). У 78 % пациентов нарушения остались на том же уровне, и только у 22 % они уменьшились на один балл. Шкала Френчай показала значимое улучшение манипуляторных возможностей руки (p=6х10-5). При этом улучшение произошло у 90 % пациентов, и только у 10 % показатели остались на прежнем уровне. Значимые улучшения двигательных функций произошли также по показателям спастичности кисти. обе шкалы – Эшворта и тардье показали уменьшение спастичности (p<0,002). По показателям каждой из шкал оно произошло у 70 % пациентов.
По данным используемых когнитивных тестов знаимое улучшение у пациентов первой группы произошло по показателю теста «расстановка чисел» (p=0,00015). Изменения в положительную сторону наблюдались у всех пациентов, кроме одного. Изменения также были значимыми по показателям теста Мюнстерберга и по параметру «эффективность работы» теста шульте (p<0,001). Для первого из этих показателей положительное изменение (увеличение) произошло у всех испытуемых, а для второго положительное изменение (уменьшение) произошло у всех пациентов, кроме одного. По показателю «психическая устойчивость» теста шульте также прослеживалась тенденция к улучшению (p=0,12).
Положительная динамика результатов когнитивных тестов выявлялась у пациентов второй группы: по показателю теста «расстановка чисел» эффективность работы достоверно выросла у всех испытуемых (p=0,0002), но обнаружен более выраженный прирост результатов (на 13,61 %) в сравнении с первой группой. Как и в случае с первой группой, показатели теста Мюнстерберга и теста шульте после прохождения реабилитационной методики НИМКЭК в сочетании с препаратом никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты показали статистически достоверное улучшение (р=0,0001). Степень выраженности улучшений по результатам теста Мюнстерберга во второй группе была выше на 14,28 % в сравнении с первой группой.
Таким образом, было выявлено достоверное улучшение моторных и когнитивных функций в обеих группах пациентов: в первой, получавшей терапию НИМКЭК, и во второй, получавшей НИМКЭК в сочетании с никатиноил-ГАМК. Различия в интенсивности восстановления двигательных функций у представителей двух групп были в пользу второй группы, но статистически были на уровне тенденции (p=0,11).
За период восстановительного лечения у пациентов обеих групп отмечено значительное уменьшение спастичности, увеличение силы и, как следствие, улучшение бытовых навыков (одевание, чистка зубов, пользование бытовыми приборами). Некоторым детям впервые, благодаря ментальным тренировкам с использованием НИМКЭК, стали доступны новые манипуляционные навыки, не осуществимые до лечения. У детей с легко выраженной степенью пареза (4 балла по Британской шкале мышечной силы), благодаря тренировкам с применением биологически обратной связи, улучшилась мелкая моторика, отмечалось увеличение силы надавливания, амплитуды движений, четкости и аккуратности линий. Детьми и их родителями были отмечены улучшение почерка, беглости написания текста, меньшая утомляемость кисти при письме.
Поскольку управление комплексом НИМКЭК требует от пациентов значительной концентрации внимания, можно предположить, что улучшение именно этой когнитивной функции происходило в результате тренировки на управление комплексом дополнительно к улучшению двигательных функций. Родители также обратили внимание на повышение социализации детей, появление уверенности в своих возможностях, облегчение общения со сверстниками, значительное улучшение эмоционального фона. Прогресс в состоянии детей, полученный в процессе тренировок с применением экзоскелета кисти и метода биологически-обратной связи, позитивно сказался на эмоциональном состоянии родителей, стимулировал их к интенсификации домашних занятий с ребенком, что повысило положительный эффект лечения.
Включение ноотропных препаратов в комплекс реабилитационных мероприятий пациентов с ДЦП имело целью повысить концентрацию внимания и достичь лучшего результата терапии. Необходимо отметить, что пациенты из группы «НИМКЭК + терапия никатиноил-ГАМК» легче включались в реабилитационный процесс, период адаптации был минимален, пациенты лучше осваивали новую технологию, успешнее выполняли поставленные задачи.
Заключение
Таким образом, применение метода НИМКЭК в сочетании с ноотропной терапией является эффективным в реабилитации пациентов со спастическими формами ДЦП. Подобная комбинированная методика может быть рекомендована к внедрению в клиническую практику.
Медицинский вестник северного Кавказа 2020. Т. 15. № 1
Метки: дцп, клинический опыт, научные исследования
02.10.2020