Лихорадка неясного генеза у детей в практике инфекциониста

Сотрудниками Пензенского государственного университета, кафедры микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней в данной статье приводится описание разнообразных вариантов лихорадки, а также дифференциально-диагностический алгоритм для поиска причины лихорадки неясного генеза (ЛНГ).

Среди различных заболеваний, сопровождаемых ЛНГ, с которыми встречаются педиатры, распространены генерализованные бактериальные инфекции, системные вирусные инфекции, туберкулез, разнообразные грибковые инфекции, паразитарные инвазии, злокачественные образования, ревматические болезни, кроме того лихорадочные состояния, которые могут быть непосредственно связаны с воздействием лекарственных средств, а также вакцин.

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ), в особенности у детей, всегда была, остается и останется актуальной и сложной проблемой, которая требует особого подхода к решению данной проблемы. До настоящего времени ЛНГ является весьма сложной, а зачастую даже загадочной патологией.

ЛНГ – состояние больного, когда повышение температуры тела является единственным проявлением заболевания, которое может оставаться неизвестным даже после проведения множества обследований. ЛНГ – диагноз исключения, который выставляется после проведения всевозможных исследований, когда так и не удалось выявить истинных причин лихорадки.

Известно, что поддержание постоянной температуры тела организма обеспечивается равновесием между теплопродукцией и теплоотдачей, при нарушении данного равновесия возникает лихорадочный синдром. Лихорадку запускают пирогены. Различают экзогенные и эндогенные пирогены. Экзогенные пирогены могут иметь как инфекционную, так и, напротив, неинфекционную природу, они могут являться продуктами метаболизма патогенных микроорганизмов лекарственными средствами и вакцинами. Эндогенные пирогены по-другому можно назвать лейкоцитарным пирогеном, это вещества, поступающие в кровь при разрушении лейкоцитов по тем или иным причинам. Все эти вещества воздействуют на центр терморегуляции, который расположен в гипоталамусе, а точнее, в его передней доле. В результате этого возникает активация механизмов, которые приводят к повышению теплопродукции и подавлению теплоотдачи, а соответственно, возникновению лихорадочного симптома.

Критерии ЛНГ по Р. Б. Тейлору (1992):

повышение температуры тела больного (выше 38 °С);
при этом длительность повышения температуры тела составляет не менее трех недель, или могут наблюдаться эпизодические подъемы температуры тела в течение этого времени; в педиатрии этот срок устанавливается как «лихорадка, длящаяся восемь дней и более»;
диагноз остался и остается неизвестным даже после проведения множества различных методик обследования.

Классификация ЛНГ.

По степени повышения температуры принято выделять:

субфебрильную с температурой тела не выше 37,9 °C;
умеренную, при которой температура тела может быть 38–39 °C;
высокую, при которой температура тела поднимается до 39,1–41 °C;
гипертермическую с подъемом температуры тела более 41 °C.

В зависимости от клинических проявлений выделяют два вида лихорадки:

«красную» («розовую», «теплую», «доброкачественную») – наиболее безопасный вид лихорадки;
«белую» («бледную», «холодную», «злокачественную») – вид лихорадки, которая является ургентным состоянием и требует неотложной помощи, это состояние можно сравнить с нейротоксикозом.

Типы и виды лихорадок:

постоянная, при которой в течение нескольких суток наблюдается высокая – 39 °С ‒ температура тела, при этом суточные колебания в пределах 1 °С. Такой вид лихорадки может наблюдаться при таких заболеваниях, как сыпной тиф, крупозная пневмония и др.;
ремиттирующая (послабляющая). При этом в течение суток температура колеблется от 1 до 2 °С, но не достигает нормальных показателей. Такое возможно при гнойных заболеваниях;
интермиттирующая (перемежающаяся). В данном случае происходит чередование периодов от одного до трех дней нормальной и очень высокой температуры тела. Встречается при малярии;
гектическая. Наблюдаются значительные (более 3 °С) суточные или с промежутками в несколько часов колебания температуры с резкими перепадами, частое явление при септических состояниях;
возвратная. Это период повышения температуры тела до 39–40 °С, после чего сменяется периодом субфебрильной или нормальной температуры тела. Встречается при возвратном тифе;
волнообразная. Она проявляется в постепенном изо дня в день повышении и таком же постепенном понижении температуры. Это возникает при лимфогранулематозе, бруцеллезе;
неправильная. При этом не отмечается закономерности каких-либо суточных колебаний температуры. Это бывает при ревматизме, пневмонии, гриппе, онкологических заболеваниях;
извращенная. Утренние показания температуры выше вечерних. Бывает при туберкулезе, вирусных инфекциях, сепсисе.

Классификация по типам и видам может помочь в дифференцировке, поиске и дальнейшем установлении диагноза.

Этиология.

Лихорадка неясного генеза может возникать из-за большого круга различных заболеваний, это могут быть инфекционные заболевании, неинфекционные, системные заболевание и др.

Этиологическую структуру ЛНГ можно представить следующим образом:

инфекционные болезни;
злокачественные опухоли и образования;
прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу;
у некоторой доли больных причину лихорадки установить не удается.

Многие бактериальные инфекции, протекающие с явлением ЛНГ, лежат в основе тяжелых заболеваний, таких как сепсис, инфекционный эндокардит, острый средний отит, мочевая инфекция, абсцесс брюшной полости, остеомиелит и пр. Данные заболевания в основном сопровождаются гектической лихорадкой.

Виновниками системных вирусных заболеваний, сопровождающихся ЛНГ, могут являться вирусы герпеса, парвовирус, энтеровирусы, а в последние годы – ВИЧ, вирусы гепатита А, В, С и т.д. Такая лихорадка чаще носит ремиттирующий или интермиттирующий характер.

При генерализованных кишечных инфекциях: иерсениозной, сальмонеллезной, бруцеллезной, тифозной ‒ первый клинический признак – ЛНГ, протекающая с различными вариантами температурной реакции.

В настоящее время участились случаи возникновения туберкулезной инфекции среди населения, что может на начальных этапах проявляется только лихорадкой. Туберкулезная инфекция при этом может быть как легочной (милиарный туберкулез), так и не легочной. При этом поражаются лимфатические узлы, урогенитальный тракт, кости и многие другие органы.

По некоторым данным, ЛНГ может быть также грибковой этиологии, например кандидоз, фузариоз, актиномикоз. Это могут быть паразитарные инвазии ‒ малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз и др. Такая ЛНГ возникает у детей, побывавших в эндемичных районах, тропических странах.

Существует так называемая болезнь кошачьей царапины (БКЦ), впервые она была описана в 1931 г., эта патология тоже может стать причиной ЛНГ. Ее возбудителем является Bartonela henselae, которая передается при укусах и царапинах домашней кошкой. Основной симптом БКЦ – длительная лихорадка. На долю БКЦ приходится около 5 % лихорадочных синдромов.

В круг дифференцируемых заболеваний входит также болезнь Лайма как причинный фактор лихорадки. При болезни Лайма лихорадка отмечается примерно в 66 % случаев, особенно такое бывает в теплое время года, чаще всего после посещения лесов.

Современные исследователи в круг дифференцируемых заболеваний у детей с ЛНГ включают так же и другие заболевания и состояния:

интраспинальный абсцесс;
септический артрит;
мультифокальный остеомиелит и др.

Необходимо отметить, что при инфекционных заболеваниях температура тела достаточно часто реагирует на антибиотики. По мнению многих ученых, с течением времени частота причинных факторов ЛНГ меняется, особенно это заметно в последнее десятилетие.

Лихорадка лекарственного происхождения вызывается многими лекарственными средствами или вакцинами. Особенностью такой лихорадки является отсутствие кожных проявлений, аллергической реакции и эозинофилии, что позволяет отличить ЛНГ от аллергии.

ЛНГ в 10 % случаев обусловлена опухолевыми процессами. Это лейкозы, лимфомы, лимфогранулематоз, нейробластома и много другое.

Существует большая группа неинфекционных заболеваний, которые являются причиной ЛНГ. Это системные заболевания соединительной ткани, ревматические болезни, заболевания кишечника, синдром Мюнхгаузена, центральные терморегуляционные нарушения, сахарный диабет и др.

Диагностику у детей с ЛНГ следует дополнить синдромом Мюнхгаузена, при этом ребенок длительно симулирует у себя наличие гипертермии, провоцируя врачей на многочисленные и ненужные исследования, при подтверждении данного синдрома необходима консультация психотерапевта.

Показано, что различные ревматические заболевания у детей начинаются с изолированного симптома лихорадки, пока не появятся отсроченные клинические проявления.

Диагностический алгоритм.

Диагностический поиск у ребенка с ЛНГ включает следующее:

Данные анамнеза:

оценка жалоб;
подробный семейный анамнез;
сведения о выполнении прививок и результатах реакции Манту (сроки последней пробы);
история развития настоящего заболевания;
предшествующие настоящему заболеванию факторы;
учет места жительства и эпидемическое окружение (в том числе поездки в области с другими климатическими условиями);
следует уточнить, проживают ли с членами семьи какие-либо животные.

Физикальные данные:

оценка общего состояния;
оценка вариантов лихорадки;
оценка данных объективного физикального осмотра;
оценка системных проявлений заболевания;
оценка динамики течения заболевания.

Параклинические исследования.

Лабораторные исследования:

после оценки клинического статуса выполняются дополнительные методы обследования;
для исключения инфекционного процесса осуществляются микробиологические исследования крови и других биологических жидкостей – мочи, синовиальной жидкости, спинномозговой жидкости, кала на предмет обнаружения инфекционного возбудителя;
исследование ПЦР биологических жидкостей;
различные серологические методы диагностики;
прокальцитониновый тест-метод, позволяющий дифференцировать септическое воспаление;
общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови;
если есть подозрение на ревматические заболевания, проводится иммунологическое обследование с определением С-реактивного белка (СРБ), ревматологические тесты РФ, АНФ, IgА, IgМ, IgG, D-криопреципитины, а также определение различного спектра аутоантител (анти-ДНК-АТ и др.);
проводится туберкулиновый кожный тест;
ребенок обязательно обследуется на ВИЧ-инфекцию, RW, гепатиты А, В и С.

Инструментальные исследования:

ЭКГ, ЭХО-КГ;
рентгенография;
УЗИ-диагностика;
КТ, МРТ, сцинтиграфия;
пункция костного мозга, биопсия печени, почек и других органов.

Вывод:

Общая оценка состояния ребенка и интерпретация результатов широкого комплексного обследования позволяют исключить многие заболевания, и при дальнейшем обследовании с учетом появления новых клинических проявлений можно выставить окончательный диагноз. Диагноз формулируется во время консилиума в присутствии врачей различных специальностей. Часто больные с диагнозом лихорадка неясного генеза проходят долгий путь обследований для того, чтобы наконец понять причину своего состояния.

Источник: Лихорадка неясного генеза у детей в практике инфекциониста

Мешкова О. И., Мельников В. Л., Гербель М. Н.

Вестник Пензенского государственного университета № 1

Метки: диагностика, заболевания, научные исследования

08.10.2020