Хирургическая тактика устранения сложных вариантов врожденной расщелины неба

Сотрудниками «Уральского государственного медицинского университета» города. Екатеринбурга на базе Медицинского центра «Ботум» разработан хирургический метод устранения врожденной асимметричной расщелины неба с дефицитом собственных тканей. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургической коррекции врожденной расщелины неба у 497 пациентов.

Введение

Научное обоснование и практика использования хирургических способов устранения врожденных расщелин верхней губы и неба широко представлены в специальной литературе и соответствуют многообразию видов поражения челюстно-лицевой области.

В большей степени происходит детализация и обновление уже существующих «классических» технологий, в том числе и за счет использования «дополнительных материалов», своего рода имплантов (пластмасс, биологически неактивных металлов и др.), вживляемых хирургическим путем в разрушенные структуры челюстно-лицевой области. Импланты должны отвечать требованиям безопасности, индифферентности к окружающим тканям, обладать направленной регенерацией, создать адекватную опору для восстановления верхней челюсти.

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев применение новых оперативных способов хейлоринопластики и уранопластики должно предусматривать комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий с участием высококвалифицированных специалистов различного профиля, но основной этап алгоритма комплексной помощи ―хирургическая операция. Параллельно авторы научных исследований отмечают, что хирургические способы устранения врожденной расщелиной лица и неба, непрерывно эволюционируя, становятся все более рациональными: исключается многоэтапность оперативного вмешательства, реализуется восстановление челюстно-лицевых структур к 2-3 годам жизни ребенка.

Материалы и методы

Согласно анализу историй болезни за период с 2015 по 2019 г., в клинике челюстно-лицевой хирургии МКМЦ «Бонум» получили первичное хирургическое лечение по поводу врожденной расщелины неба 497 детей, всего им проведено 628 операций. Среди 260 детей, одностороннее поражение верхней губы и неба ― 161, двустороннее поражение верхней губы и неба ― 76.

При анализе случаев госпитализаций с врожденной челюстно-лицевой патологией была выделена группа детей (53 человека в возрасте от 1 года до 8 лет 2 месяцев) со сложными вариантами расщелины неба в виде асимметрии мягкого неба и язычков, а также дефицита собственных тканей.

В процессе исследования использовались статистические, клинические методы исследования, структурный анализ и анализ фото пациентов.

Результаты и их обсуждение

У всех 53 пациентов со сложными видами расщелины неба была проведена уточняющая диагностика с использованием разработанного на базе медицинского центра «Ботум» классификатора и выбран наиболее оптимальный способ коррекции асимметрии пораженных тканей.

Анализ разнообразия характеристик расщелин неба, возрастных параметров проведения уранопластики, степени ортодонтической подготовки, способов хирургического устранения сложных аномалий развития челюстно-лицевой области позволил спрогнозировать временные периоды не только хирургической реабилитации анатомо-структурных нарушений патологического комплекса «губа―нос―небо», но и определить характер всех последующих манипуляций междисциплинарного восстановительного процесса, проводимых в условиях хирургической клиники МКМЦ «Бонум».

Врожденная асимметричная расщелина неба в отдельных случаях имела утяжеляющую характеристику (диастаз между двумя фрагментами неба более 1,5-2 см при наличии дефицита собственных тканей неба, диастаз в области альвеолярных отростков более 0,5-0,6 см). Поэтому независимо от возраста пациента требовалась новая тактика устранения дефекта, в том числе с использованием дополнительного материала в виде «титанового шелка».

Этот инновационный материал разработан в ООО НПФ «Темп» (г. Екатеринбург). «Титановый шелк» запатентован в России в 2011 г., с 2013 г. успешно применяется в различных областях медицины (например, в общей хирургии, стоматологии, гинекологии, косметологии и других), в МКМЦ «Бонум» используется с 2018 г. «Титановый шелк» на 99,9 % состоит из титана и имеет ряд преимуществ: обладает биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма, способствует направленной регенерации мягких тканей неба, устойчив к микробной флоре, т.к. не впитывает жидкие среды (например, кровь, слюну, тканевую жидкость). В связи с этим при его использовании нет условий для размножения микроорганизмов, мелкоячеистая структура материала предупреждает проникновение содержимого ротовой и носовой полостей даже в случае расхождения слизисто-надкостничных швов.

Уранопластика при сложных вариантах расщелин неба (асимметричных и в том числе с дефицитом собственных тканей) с использованием «титанового шелка» предусматривает следующие этапы:

  1. Под эндотрахеальным наркозом проводится освежение краев расщелины, разрезы в переднем отделе производятся в зависимости от вида расщелины. Так, например, при изолированной расщелине неба в переднем отделе твердого неба формируется треугольный лоскут с основанием в области альвеолярного отростка верхней челюсти. При односторонней полной расщелине неба на большем фрагменте верхней челюсти в переднем отделе выкраивается опрокидывающийся лоскут При двусторонней полной расщелине неба в области межчелюстной кости выкраивается четырехугольный опрокидывающийся лоскут. Освежение краев расщелины в области мягкого неба и язычков проводится с захватом ротовой части слизистой примерно на 0,3-0,5 см с целью создания

дополнительного объема мягких тканей для свободного ушивания носовой слизистой в области мягкого неба и язычков. Производятся разрезы Лангенбека, которые в задних отделах переходят за альвеолярные отростки верхней челюсти.

  1. Отслаиваются слизисто-надкостничные лоскуты в области твердого неба с выделением, сохранением и мобилизацией сосудисто-нервных пучков.
  2. Отсекаются мышцы мягкого неба от заднего края горизонтальной небной пластинки, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости, мобилизуются от носовой и ротовой слизистой.
  3. Асимметрия мягкого неба и язычков устраняется по способу Рогожиной Ю.С. (2019): в области носовой слизистой мягкого неба и язычка меньшей длины производятся поперечные разрезы, необходимые для выравнивания длины тканей мягкого неба и язычка с тканями противоположной стороны. Их глубина и количество зависят от упругости и степени натяжения тканей мягкого неба и язычка. Ткани мягкого неба и язычка с поперечными разрезами растягиваются по типу «гармошки», что позволяет удлинить меньший фрагмент мягкого неба и язычок. Две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшиваются между собой, формируя анатомически правильную форму мягкого неба и язычка.
  1. При наличии асимметричной расщелины неба с выраженным дефицитом собственных тканей в области расщелины укладывается «титановый шелк» согласно форме, размерам и особенностям дефекта, при этом края титановой сетки заводятся под мобилизованный край слизистой, а при двусторонней сквозной расщелине «титановый шелк» укрывается выкроенным с межчелюстной кости опрокидывающимся лоскутом.
  2. Мобилизованные мышцы мягкого неба перемещаются из положения, параллельного расщелине, в поперечное и сшиваются между собой. Мобилизованные слизисто-надкостничные лоскуты свободно смещаются кзади и к центру.
  3. На ротовую слизистую накладываются швы рассасывающимся шовным материалом.
  4. На небо укладывается йодоформенная турунда под защитную пластинку, которая снимается на 2-й день после операции.

Послеоперационный период предусматривает назначение соответствующих процедур физиотерапевтического воздействия, ранних логопедических консультаций и занятий, а также рекомендаций врача-ортодонта. Контрольный осмотр осуществляется через 2, 6, 12 месяцев после операции.

Для иллюстрации приведем клинические примеры.

Клинический пример 1: пациент М., 1 год 3 месяца, поступил в отделение реконструктивной и

пластической хирургии МКМЦ «Бонум» с диагнозом «врожденная частичная расщелина неба с асимметрией мягкого неба и язычков». Ширина расщелины по средней линии ― 1,0 см, правый язычок короче левого на 0,9 см. Проведена операция по авторской методике: щадящая уранопластика с устранением асимметрии мягкого неба и язычков.

Клинический пример 2: пациентка А., возраст 1 год 4 месяца, поступила в отделение реконструктивной и пластической хирургии МКМЦ «Бонум» с диагнозом «врожденная двусторонняя

полная расщелина неба с асимметрией мягкого неба и язычков». Ширина расщелины у альвеолярного отростка справа ― 0,5 см, слева ― 0,2 см, в области средней линии ― 1,9 см, в области мягкого неба ― 2,2 см, левый язычок короче правого на 0,7 см. Проведена операция: щадящая уранопластика с устранением асимметрии мягкого неба и язычков (по авторской методике) и использованием «титанового шелка».

Во всех 53 случаях заживление послеоперационной раны проходило первичным натяжением, послеоперационные дефекты отсутствовали, была восстановлена функция приема пищи, сообщения с полостью носа не отмечено. Лишь в 2 случаях при наличии широкого врожденного дефекта неба (2,0 см и более) заживление проходило в более длительные сроки (более 3 месяцев).

Выводы

Выбор оптимальных способов хирургического устранения сложных вариантов расщелины неба должен быть пациент-ориентированным и может формировать «новую» тактику оперативного пособия с учетом предварительного междисциплинарного консультирования.

Использование «титанового шелка» как дополнительного материала при уранопластике в случаях широких расщеплений твердого и мягкого неба (более 1,5-2 см) обеспечивает надежное устранение дефекта в любом возрасте пациента и создает благоприятное условие к завершению системного реабилитационного комплекса.

Многофакторный механизм выбора способа хирургического устранения сложных вариантов расщелин неба должен реализовываться в условиях специализированной клиники, с учетом многолетнего опыта.

Источник:  Хирургическая тактика устранения сложных вариантов врожденной расщелины неба

Рогожина Ю.С., Блохина С.И., Бимбас Е.С.

Проблемы стоматологии 2020, том 16, № 1

Метки: , ,

09.10.2020

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *