Фармакологическая коррекция нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей у детей
Сотрудники «Днепропетровской медицинской академии», г. Днепр, Украина и «Областной детской клинической больницы» Днепропетровской области, в своей статье оценили эффективность и безопасность фармакологической коррекции нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей у детей препаратом ноофен (фенибут) в сочетании с профилактической дозой препарата фурамаг.
Актуальность проблемы функциональных нарушений нижних мочевых путей определяется распространенностью данной патологии, нарушением качества жизни детей и их семей, рецидивированием инфекции мочевой системы, развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Распространенность функциональных расстройств мочеиспускания у детей колеблется на Украине от 3 до 20 %, а по данным зарубежных авторов — от 10 до 30 %.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря рассматривалась как расстройство его резервуарной и эвакуаторной функций в результате нарушения нервной регуляции мочеиспускания на различных уровнях — от коры головного мозга до интрамурального аппарата мочевого пузыря. Эксперты Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society — ICCS) в 2014 году представили обновленные рекомендации, касающиеся стандартизации терминологии дисфункции нижних мочевых путей у детей и подростков. Был определен возраст ребенка для диагностики данного заболевания, а именно старше 5 лет.
Симптомы разделены по отношению к фазе наполнения мочевого пузыря и фазе мочеиспускания. К симптомам, связанным с нарушением фазы наполнения мочевого пузыря, относятся увеличение (8 и более раз в день) или уменьшение (3 раза в день) частоты мочеиспусканий, недержание мочи, ургентность мочеиспускания, никтурия. Недержание мочи может быть постоянным или интермиттирующим и включает такие симптомы, как дневное недержание и энурез. Термин «энурез» не следует использовать для обозначения дневного недержания мочи. Ургентность означает внезапный и неожиданный позыв к мочеиспусканию. Никтурия — это жалоба на то, что ребенок просыпается ночью для опорожнения мочевого пузыря. Следует обратить внимание, что никтурия распространена среди школьников и не обязательно свидетельствует о патологическом состоянии. Симптомы, связанные с нарушением фазы мочеиспускания — это нерешительность и напряжение при мочеиспускании, слабый поток мочи, прерывистая струя мочи, дизурия. Нерешительность при мочеиспускании означает трудность в начале мочеиспускания, когда ребенок готов от него отказаться. Напряжение при мочеиспускании — необходимость ребенку приложить интенсивные усилия для повышения внутрибрюшного давления, чтобы инициировать и поддерживать опорожнение мочевого пузыря. Дизурия — это жалоба на боль или дискомфорт во время мочеиспускания. Дизурия в начале мочеиспускания указывает на патологию уретры, в конце мочеиспускания — патологию мочевого пузыря.
В соответствии с обновленными рекомендациями ICCS, в детском возрасте выделяют следующие виды нарушений мочеиспускания, проявляющиеся в дневное время: дисфункция мочевого пузыря и кишечника, гиперактивный мочевой пузырь, задержка мочеиспускания, гипоактивный мочевой пузырь, дисфункциональное мочеиспускание, инфравезикальная обструкция, стрессовое недержание мочи, вагинальный рефлюкс, недержание при смехе, чрезвычайно частое мочеиспускание только в дневное время, дисфункция шейки мочевого пузыря.
Наиболее распространенными нарушениями мочеиспускания в дневное время у детей, заставляющими родителей обратиться за медицинской помощью, являются гиперактивный мочевой пузырь и дисфункциональное мочеиспускание. Гиперактивный мочевой пузырь — это синдром, включающий ургентность мочеиспускания в сочетании с поллакиурией (частое мочеиспускание) и никтурией, с недержанием мочи или без такового. При этом отсутствуют признаки инфекции мочевых путей или другой очевидной патологии. Перечисленные признаки до уточнения диагноза рассматривают как проявление синдрома императивного мочеиспускания. Дисфункциональное мочеиспускание вызвано дискоординацией между детрузором и наружным уретральным сфинктером/мышцами тазового дна у неврологически нормального ребенка. Ребенок с дисфункциональным мочеиспусканием обычно сжимает наружный уретральный сфинктер или мышцы тазового дна во время мочеиспускания (удерживающие позы) с наличием или без прерывистого мочеиспускания, и демонстрирует паттерн «стаккато» на урофлоуметрической кривой.
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации детских урологов и ICCS, при первичном обследовании детей с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей используются неинвазивные методы, а именно: ведение дневника мочеиспусканий, проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрии. Проведение инвазивного уродинамического исследования рекомендуется в случае неэффективности традиционной эмпирической терапии в течение 3–6 мес. Терапевтическая тактика при нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей определяется патогенетическими механизмами развития заболевания. Известно, что более 60 % расстройств мочеиспускания имеют функциональный характер. Основная роль в патогенезе принадлежит расстройству регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, вегетативной нервной системы на любом из ее уровней, несинхронному развитию и задержке созревания систем регуляции акта мочеиспускания, а именно высших центров и проводящих путей.
У 30–40 % детей с дисфункцией нижних мочевых путей имеют место различные коморбидные состояния, в том числе поведенческие расстройства (психоневрологические состояния): синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), депрессивные и тревожные расстройства. Лечение сопутствующих поведенческих и эмоциональных расстройств у детей с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей может повысить приверженность к терапии и улучшить ее результаты.
В связи с вышеизложенным обращает на себя внимание препарат ноофен (фенибут), который является производным ГАМК (γ-аминомасляная кислота) и фенилэтиламина. Особенностью ноофена является комбинация свойств ноотропного и транквилизирующего препарата. Ряд исследователей доказали высокую клиническую эффективность препарата ноофен при СДВГ у детей , что объяснялось транквилизирующим действием препарата, связанным с его способностью усиливать контролирующую функцию корковых структур над подкорковыми за счет улучшения ГАМК-эрги- ческой нейромедиаторной передачи. Другие исследователи показали эффективность препарата ноофен у детей с психовегетативным синдромом и вегетативной дисфункцией, первичным энурезом.
Принимая во внимание высокий риск развития инфекции мочевой системы в связи с нарушением уродинамики при нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей, обоснована низкодозовая профилактическая терапия антимикробным препаратом фурамаг, который имеет широкий спектр действия в отношении многих уропатогенных микроорганизмов.
Под наблюдением находились 24 ребенка (18 девочек и 6 мальчиков) в возрасте от 5 до 8 лет с жалобами на учащенное мочеиспускание в дневное время. Средний возраст составил 6,33 ± 0,21 года. Критерии исключения: наличие инфекции мочевых путей, врожденной патологии мочевой системы, органического поражения центральной нервной системы.
Всем больным проводилось уронефрологическое и психоневрологическое обследование, которое выполняли детский нефролог, детский уролог, детский невролог. Оценивались данные анамнеза заболевания, соматического статуса, лабораторные методы (общий анализ мочи, бактериологический посев мочи на флору). Для оценки уродинамики нижних мочевых путей изучались дневник мочеиспусканий (регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий — время и количество выделенной мочи, эпизоды недержания мочи, императивных позывов, энуреза), ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, урофлоуметрия (УФМ).
При проведении УЗИ мочевого пузыря оценивались толщина и эхогенность стенки мочевого пузыря, объем остаточной мочи после микции. Уродинамическое исследование выполнялось на урофлоуметре «Поток К» (Украина) с программным обеспечением, позволяющим проводить автоматическое вычисление урофлоуметрических параметров и построение урофлоуметрических номограмм. С учетом значимости психоневрологических расстройств у обследованных пациентов изучался неврологический статус, проводилась оценка симптомов СДВГ в соответствии с критериями классификации DSM-IV-TR, а именно — нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность.
Исследования проводили до лечения, спустя 2 недели и по окончании курса лечения, длительность которого составила 4 недели. После всех исследований и установления диагноза детям назначалось лечение, которое включало стандартную уротерапию и фармакотерапию: препараты ноофен и фурамаг, витамины группы В. Доза препарата ноофен детям в возрасте 5–7 лет составила 1 порошок (100 мг) или 1/2 табл. (250 мг) 3 раза в день, 8 лет — 1 табл. (250 мг) 3 раза в день (с последним приемом не позднее 17—18 ч). Профилактическая доза препарата фурамаг (капс. 0,25) 1–2 мг/кг принималась 1 раз на ночь. При наличии запоров назначали препарат лактулозы, при необходимости — глицериновые суппозитории.
Эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов заболевания согласно рекомендациям ICCS.
Основным клиническим проявлением у всех обследованных детей было учащенное мочеиспускание в дневное время. Частота мочеиспусканий достигала в среднем 16,2 раза в сутки. Кроме того, императивные позывы наблюдались у 18 (75,0 %) из 24 обследуемых, императивное недержание мочи — у 6 (25,0 %), энурез — у 10 (41,6 %) больных. Дисфункция нижних мочевых путей отмечалась у большинства детей (18 — 75,0 %) в среднем 4,6 мес., у остальных (6 — 25,0 %) — давностью от 6 мес. и более.
На основании клинических данных 15 (62,5 %) детям поставлен диагноз «гиперактивный мочевой пузырь», хотя у них по результатам УФМ не выявлено характерных изменений для гипертонуса детрузора, а именно увеличения максимальной и средней скоростей потока мочи, что, скорее всего, связано с небольшим объемом мочеиспускания. Это подтверждают и другие исследователи. У остальных 9 (37,5 %) детей получена урофлоуметрическая кривая в виде стаккато.
В результате клинического и уродинамического обследования до лечения были диагностированы следующие виды дисфункций нижних мочевых путей: гиперактивный мочевой пузырь — у 15 (62,5 %), дисфункциональное мочеиспускание — у 9 (37,5 %) детей.
В данном исследовании не зарегистрировано ни одного серьезного нежелательного явления при приеме препаратов ноофен и фурамаг, что свидетельствует о благоприятном профиле безопасности данных лекарственных средств. Все пациенты и родители отметили хорошую переносимость лечения.
Лечение нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей у детей препаратом ноофен в сочетании с профилактической дозой препарата фурамаг является достаточно эффективным методом. Положительная динамика клинических и уродинамических показателей отмечена у 21 (87 %) пациента, из них полное выздоровление наблюдалось у 9 (38 %), частичное улучшение — у 12 (49 %) детей.
Частота мочеиспусканий на фоне терапии уменьшилась в первые две недели лечения с 16,00 ± 1,35 до 11,10 ± 0,57 (р < 0,001), через 28 дней — до 8,90 ± 0,35 (р < 0,001). К завершению курса лечения ургентные позывы к мочеиспусканию практически ликвидировались, недержание мочи не отмечалось, частота энуреза уменьшилась, а эффективный объем мочевого пузыря увеличился на 38,9 % (р < 0,001). Показана положительная динамика уродинамических показателей: увеличение объема мочеиспускания (на 35,1 %, р < 0,001), максимальной (на 28,8 %, р < 0,002) и средней объемной скорости потока мочи (на 53,3 %, р < 0,001).
Показано корригирующее влияние препарата ноофен на сочетанные симптомы невнимательности и в большей степени гиперактивности/импульсивности у 15 (62,5 %) детей с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей. При этом установлена значимость связи эффективности лечения дисфункции нижних мочевых путей и психоневрологической положительной динамики (р < 0,004). Отмечена высокая безопасность препаратов ноофен и фурамаг в виде хорошей переносимости и отсутствия побочных эффектов.
Источник Фармакологическая коррекция нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей у детей
Борисова Т.П., Федько Т.В., Николаенко Т.А., Бойко М.В., Островская О.А.,
Обертинский А.В., Шевченко К.В.
Здоровье ребенка. 2020;15(3)
Метки: научные исследования
21.10.2020