Подходы к терапии кашля у детей

Сотрудник Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова подготовила статью, посвященную новым подходам в терапии кашля у детей.

Кашель является самым частым симптомом острых респираторных заболеваний у детей и представляет собой защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей в условиях недостаточного мукоцилиарного клиренса. Оценивая некоторые характеристики кашля, педиатры могут определить локализацию и часто характер заболевания, которое его вызывает. По характеру он может быть продуктивным и непродуктивным (в зависимости от наличия мокроты), по продолжительности – острым, подострым и хроническим. Основными причинами кашля в детском возрасте являются воспаление верхних и нижних дыхательных путей, бронхиальная астма, инородные тела в бронхах. Эффективность терапии кашля зависит от своевременного и правильного определения причины, которая его вызывает. Терапия должна быть направлена на разжижение мокроты, снижение вязкости и увеличение продуктивности кашля.

На долю острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) разной этиологии, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), приходится около 90–95% от всех случаев инфекционных заболеваний.

В официальном издании Росстата за 2017 г. указано, что доля болезней органов дыхания составила 66,8% у детей в возрасте до 14 лет (для всей популяции этот показатель составил 45,4%). Если сопоставлять эти цифры с данными за 2000 г., то заболеваемость у детей выросла более чем в 1,3 раза. В приведенных данных Роспотребнадзора за 2017 г. число случаев острой инфекции верхних дыхательных путей, гриппа и внебольничной пневмонии (23,495 млн, более 72%) приходится на детей до 17 лет включительно.

В настоящее время известно более 200 видов вирусов, вызывающих ОРВИ. Частота и превалирование циркуляции тех или иных респираторных вирусов зависят от времени года и особенностей климата данной территории. Самыми распространенными являются вирусы гриппа, парагриппа (ПГ), аденовирусы, коронавирусы, метапневмовирус человека (МПВ), респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы человека (РВЧ) и бокавирусы. В последние годы причиной ОРВИ стали чаще являться энтеровирусы (ЕСНО, Коксаки), реовирусы, вирус Эпштейна – Барр и др. Данные возбудители могут сами вызвать поражение респираторного тракта или выступать как дополнительные патогены при инфекциях, вызванных указанными выше вирусами.

Клиническая картина ОРВИ характеризуется комбинацией следующих симптомов: отделяемое из носа преимущественно слизистого характера, заложенность носа, боль или чувство саднения в горле и кашель. В зависимости от возбудителя заболевания отмечается превалирование одного из симптомов. Клиническая картина ОРВИ может быть весьма разнообразной и определяется анатомической локализацией основных проявлений инфекции. Разные возбудители преимущественно поражают различные отделы дыхательных путей: риновирусы и коронавирусы – слизистую оболочку носа, реовирусы – носа и глотки, парагриппозные вирусы – гортани, вирус гриппа – трахеи, респираторно-синцитиальный вирус – бронхов и бронхиол, а аденовирусы локализуются в основном в лимфоидной ткани глотки и конъюнктивы. Поэтому симптомы могут быть верифицированы как острый фарингит, ларингит, острый ринит, риносинусит или бронхит. Кроме того, часто присоединяются и симптомы общей интоксикации: боли в мышцах, слабость, быстрая утомляемость, головная боль и снижение аппетита. В 50% случаев в первые сутки ОРВИ характеризуется наличием боли в горле и недомоганием, в дальнейшем появляется заложенность носа и ринорея, а у 40% пациентов – кашель. У детей часто боли в горле сопровождаются ринитом, риносинуситом с развитием отита или бронхита.

Кашель – «внезапный взрывной вдох, направленный на освобождение дыхательных путей». Такое определение сформулировал в 1997 г. Роберт Беркоу.

И.В. Василевский определяет кашель как сложный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Главными функциями кашля являются удаление секрета из дыхательных путей для улучшения их проходимости и восстановление мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета. Кашель бывает физиологическим и патологическим. Функция физиологического кашля заключается в эвакуации скопления слизи из гортани и бронхов и не причиняет неудобств ребенку. Патологический кашель делится в зависимости от длительности на острый, затяжной и хронический. Появление патологического кашля в основном связано с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Кашель бывает продуктивным – с выделением секрета и непродуктивным, сухим. Влажный кашель может быть причиной заболеваний как верхних, так и нижних дыхательных путей (например, при риносинусите, аденоидите, сопровождающихся стеканием слизи по задней стенке глотки. Затяжной кашель может быть постоянным или возникать периодически, при изменении положения тела или провоцироваться физической нагрузкой, смехом, плачем ребенка, воздействием холодного воздуха. Хронический кашель верифицируется в случае, если он длится более 8 недель.

Учитывая характеристики кашля, можно определить локализацию, а зачастую и характер заболевания. Так, приступообразный кашель, сопровождающийся репризами, характерен для коклюша. Кашель при ларингите сопровождается осиплостью голоса и затрудненным вдохом. При фарингите кашель обычно сухой и неинтенсивный. При стенозе главного бронха и трахеи или инородном теле появляется битональный кашель, одновременно аускультативно выслушивается один глубокий, хриплый тон и один высокий тон. Кашель с одышкой, который сопровождается болью в области грудной клетки, характерен для плевропневмонии. Продуктивный кашель может быть при бронхиальной астме, муковисцидозе, бронхоэктазах и др.  

Продолжительность подострого кашля составляет 4–6 недель. Он чаще характерен для специфических инфекций (например, Mycoplasma pneumoniae) и может сохраняться в течение длительного времени после перенесенного заболевания, так как обусловлен сохраняющейся гиперреактивностью бронхов.

Для рационального выбора тактики ведения детей с кашлем необходимо определить истинную причину кашля на основании анамнеза, физикального осмотра и при необходимости применить дополнительные/лабораторные методы исследования. У детей с подострым и хроническим кашлем, кроме рутинных методов обследования, для дифференциальной диагностики показано проведение спирографии, определение иммунного и аллергологического статуса, КТ органов грудной клетки, обследование пищеварительной системы, консультации специалистов (лора, аллерголога, пульмонолога, гастроэнтеролога).

Одним из основных факторов патогенеза респираторных заболеваний является возникновение воспалительных процессов в дыхательных путях, что приводит к нарушению процесса мукоцилиарного транспорта (клиренса). МЦК – это механизм, который обеспечивает очищение дыхательных путей посредством непрерывного, направленного движения ресничек, которые передвигают секрет с фиксированными в нем частицами (инфекционные патогены, частицы пыли, поллютанты) по направлению к глотке, носовым ходам. На скорость МЦК влияют реологические свойства секрета (в основном его вязкость), что регулируется посредством водно-ионного транспорта. При изменении реологических свойств секрета или его количества реснички не справляются с функцией очищения дыхательных путей. Очищающая функция реснитчатого эпителия может быть усилена кашлевыми толчками, удаляющими избыток слизи под давлением до 300 мм рт. ст. и при скорости потока воздуха 5–6 л/с.

Бронхиальный секрет является суммарным продуктом секреции бокаловидных клеток, транссудации плазменных компонентов, метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, а также легочного сурфактанта. Кроме того, в бронхиальном секрете также обнаруживаются альвеолярные макрофаги, лимфоциты, иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.) При избыточном образовании и/или изменении реологических свойств бронхиального секрета нарушается мукоцилиарный транспорт. Кроме того, повышение вязкости бронхиального секрета сопровождается снижением содержания секреторного IgA, ИФН, лактоферрина и лизоцима — основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью. За счет застоя бронхиального содержимого происходит нарушение вентиляционно-респираторной функции легких и, как следствие, усугубляется эндобронхиальное или бронхолегочное воспаление. Кроме того, у больных с острыми и хроническими болезнями органов дыхания за счет продукции вязкого секрета и угнетения цилиарной активности может возникнуть бронхиальная обструкция вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, благодаря которому обеспечивается санация дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты органов дыхания и обеспечения барьерной, иммунной и очистительной функций респираторного тракта. В условиях возникновения воспалительных процессов в дыхательных путях и нарушении МЦК кашель остается единственным эффективным механизмом санации трахеобронхиального дерева. Мокрота представляет собой патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при кашле или отхаркивании.

Эффективность лечения кашля во многом зависит от правильного и своевременного диагностирования заболевания. Лекарственная терапия назначается, когда кашель не справляется с выполнением своей защитной функции, и направлена на облегчение эвакуации мокроты из дыхательных путей.

Патогенетически обоснованными являются мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов за счет нормализации реологических свойств бронхиального секрета и восстановления МЦК. Необходимо отметить, что у детей, особенно раннего возраста, чаще всего кашель обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета и недостаточной активностью мерцательного эпителия.

Поэтому основной задачей педиатра в данном случае является разжижение мокроты и снижение ее адгезивности. Быстрое начало лечения не только облегчит отделение вязкого секрета, но и устранит один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции, уменьшит вероятность микробной колонизации дыхательных путей.

Основные группы препаратов, которые применяются в терапии кашля: противокашлевые, отхаркивающие, муколитические. Наиболее часто используемые муколитические препараты разжижают мокроту в результате прямого действия компонентов на трахеобронхиальный секрет и/или слизистую респираторного тракта. Ацетилцистеин представляет собой N-производное природной аминокислоты цистеин. Действие препарата обусловлено сульфгидрильной группой в составе молекулы, посредством которой осуществляется расщепление дисульфидных связей гликопротеидов, за счет чего снижается вязкость мокроты. Карбоцистеин обладает муколитическими и мукорегуляторными эффектами за счет стимуляции активности сиаловой трансферазы, регенерации слизистой дыхательных путей и продукции нормальной физиологической слизи. Бромгексин и его активный метаболит амброксол обладают секретолитическим и секретомоторным действием за счет стимуляции выработки альвеолярного и бронхиального сурфактанта, нейтральных мукополисахаридов, деполимеризации кислых мукополисахаридов.

Лекарственные препараты, содержащие исключительно растительные активные вещества, отличаются от химически выделенных веществ, прежде всего тем, что они представляют собой сложную многокомпонентную смесь, полученную из различных частей растений, например из корней и листьев. Лекарственные растения оказывают комплексное воздействие за счет разных терапевтических эффектов отдельных компонентов.

Среди препаратов от кашля растительного происхождения широко используется группа, оказывающая рефлекторное действие. Эти средства, как правило, состоят из нескольких компонентов. Они оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка и рефлекторно усиливают секрецию желез бронхов. К данной группе относятся препараты мать-и-мачехи, подорожника, аниса, солодки, алтея, тимьяна, термопсиса и др. Флавоноиды и сапонины, содержащиеся в этих растениях, усиливают моторную функцию бронхов, отхаркивание происходит за счет активации гастропульмонального рефлекса, усиления перистальтики бронхов и повышения активности мерцательного эпителия.

Некоторые растительные препараты воздействуют на секреторные клетки, за счет чего увеличивается секреция слизи и происходит ее разжижение. Экстракт из сухих листьев плюща имеет комплексный состав: он содержит сапонины, флавоноиды, гликозиды. Благодаря своему   составу он обладает несколькими эффектами: отхаркивающим, обусловленным секретолитическим и муколитическим действием, а также спазмолитическим, основанным на повышении чувствительности β2-адренорецепторов клеток гладкой мускулатуры бронхов к эндогенной и экзогенной стимуляции, снижении уровня внутриклеточного кальция и релаксации бронхов. Кроме того, наличие сапонинов плюща усиливает перистальтику бронхиол и ускоряет продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей, тем самым улучшается и ее эвакуация.

Кашель является одним из самых частых симптомов заболеваний респираторного тракта и представляет собой защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей в условиях недостаточного мукоцилиарного клиренса. Эффективность лечения кашля во многом зависит от правильного и своевременного диагностирования заболевания. Терапия должна быть направлена на разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля. Выбор педиатром мукоактивного препарата должен основываться на знании фармакокинетики и определяться характером заболевания. Хорошая сочетаемость препаратов растительного происхождения с другими лекарственными средствами, в т. ч. с антибиотиками, позволяет использовать их не только как средства монотерапии, но и в комбинированной терапии для лечения кашля у детей. Современные стандартизованные лекарственные препараты растительного происхождения можно рекомендовать для лечения ОРЗ, сопровождающихся острым и хроническим кашлем, в т. ч. в педиатрии.

Источник: Подходы к терапии кашля у детей

Денисова А.Р. Медицинский совет. Бронхопульмонология, лор 2020;(1)

Метки: научная статья

03.11.2020