«Острая кожная недостаточность» – термин, который необоснованно потерян

Сотрудники  Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского и Научно-исследовательского института клинической хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова предоставили информацию и провели анализ современных данных, посвященных проблеме диагностики острой кожной недостаточности у детей. Термин «острая кожная недостаточность» редко используется в литературе. В работах, опубликованных на русском языке, представлено лишь одно исследование коллег из Республики Беларусь, где встречается с определением и описанием данного термина. При поиске в базе Pubmed индексировано 58 научных трудов, причем у детей – только 7 исследований. При определении наличия или отсутствия синдрома полиорганной недостаточности ни одна из используемых шкал для взрослых и педиатрических пациентов не интерпретирует кожные нарушения. В большинстве шкал встречается описание изменений лишь дыхательной системы, почек, печени, сердечно-сосудистой системы, неврологического статуса и системы крови. Однако острая кожная недостаточность – проблема не менее серьезная, чем недостаточность внутренних органов.

Кожа выполняет множество функций, которые хорошо известны, и является самым большим органом человека, причем у детей кожа составляет 1/12 часть всей массы тела и по этому признаку ее превосходят только поперечнополосатая мышечная и костная системы. Однако термин «острая кожная недостаточность» редко используется в литературе. Наиболее полное определение острой кожной недостаточности дал С. Irvine. Автор определяет данный вид недостаточности как потерю нормального контроля температуры тела с неспособностью ее поддержания, а также неспособностью предотвратить потери жидкости, электролитов и белка и невозможностью выполнять барьерную функцию. Но это не единственное определение. D.K. Langemo и G. Brown определили острую кожную недостаточность как состояние, при котором кожа и нижележащие ткани погибают из-за гипоперфузии одновременно с дисфункцией или недостаточностью других органов и систем. Авторы также обратили внимание клиницистов на следующий факт: несмотря на то что кожа составляет 10–15% от общей массы тела, для адекватной перфузии требуется от 25 до 33% сердечного выброса.

Однако при определении наличия или отсутствия синдрома полиорганной недостаточности ни одна из используемых шкал для взрослых и педиатрических пациентов, как прогностических PRISM (Pediatric Risk of Mortality), PIM (pediatric index of mortality), APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), так и шкал исходов PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome), P-MODS (Pediatric MODS), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) не интерпретирует кожные нарушения. В большинстве шкал встречается описание изменений лишь дыхательной системы, почек, печени, сердечно-сосудистой системы, неврологического статуса и системы крови. Однако острая кожная недостаточность – проблема не менее серьезная, чем недостаточность внутренних органов. Причем кожа может быть первичным органом запуска синдрома полиорганной недостаточности и большинство знаний об острой кожной недостаточности были получены при исследованиях у пострадавших с обширными ожогами и у пациентов с токсическим эпидермальным некролизом.

В то же время острая кожная недостаточность может носить вторичный характер, обусловленный гипоперфузией кожи вследствие гемодинамической нестабильности, применения высоких доз вазопрессорных препаратов. В наблюдениях K. Curry и соавт. почечная и дыхательная недостаточность, отказ более чем одной системы органов (не включая кожную недостаточность) и уровень альбумина <3,5 г/дл были связаны с развитием острой кожной недостаточности. Имеются публикации, указывающие на необходимость дифференциальной диагностики между пролежнями и острой кожной недостаточностью у пациентов отделений интенсивной терапии.

Принципиальное различие между пролежнями и острой кожной недостаточностью состоит в том, что существует много способов предотвратить первое, тогда как острая кожная недостаточность проявляется, несмотря на надлежащие профилактические меры. Необходимо строго дифференцировать пролежни как инфекцию, развившуюся в стационаре (что подразумевает регистрацию данного состояния как внутрибольничную инфекцию), от проявлений острой кожной недостаточности. Становится понятно, что изменения кожных покровов у пациентов отделений интенсивной терапии не всегда связаны с качеством ухода. Повреждение только рогового слоя кожи, который и выполняет барьерную функцию, может увеличивать потери жидкости в 40 раз по сравнению с обычной скоростью 0,1 мл/см2/ч. Так, повреждение на общей площади поверхности тела (ОППТ), составляющей 50%, у взрослого пациента обусловит ежедневную потерю 4–5 л жидкости, серьезную гипопротеинемию, электролитный дисбаланс, что в итоге приводит к снижению диуреза, нарастанию уровня мочевины и креатинина и прогрессированию острого повреждения почек.

Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз принадлежат к спектру тяжелых и потенциально опасных для жизни специфических реакций слизистых оболочек. Эти реакции имеют общие клинические и гисто-патологические особенности, но различаются по степени отслойки эпидермиса. Токсический эпидермальный некролиз, или синдром Лайелла – тяжелое повреждение кожи, характеризующееся различной степенью некроза эпидермиса, последующим формированием пузырей, вовлечение слизистых. Частота развития заболевания составляет 0,4-1,2 на 1 млн случаев/человек/год.

Впервые заболевание описали в 1922 г A. Stevens  и F. Johnson у 2 детей. A. Lyell в 1956г. представил заболевание как токсическое повреждение кож, напоминающее ожог. Классификация основывается на распространённости процесса: синдром Стивенса-Джонсона диагностируется при поражении менее 10 ОППТ, промежуточная форма – при поражении 10-30% ОППТ, диагноз токсического эпидермального некролиза устанавливается при поражении 30% и более ОППТ. Прогноз у пациентов оценивают по шкале SCORTEN, используя 7 показателей: возраст, ЧСС, наличие новообразований, площадь отслойки эпидермиса, уровень глюкозы, бикарбоната, мочевины в крови. Минимальная оценка 0, максимальная 7. При оценке более 5 баллов, летальность составляет более 90 %.

В качестве клинического примера, в котором пусковым фактором развития синдрома полиорганной недостаточности являлась именно острая кожная недостаточность, приводится случай успешного лечения пациентки М., 13 лет, которая находилась на лечении в Детской городской клинической больнице №9 им. Г.Н. Сперанского с диагнозом: токсический эпидермальный некролиз на площади 98% поверхности тела.

Девочка проходила лечение по поводу нервной анорексии. Ребенку была назначена специализированная терапия ламотриджином. На 14 день от начала приема препарата появилась мелкопапулезные высыпания с последующей отслойкой эпидермиса. При поступлении состояние крайне тяжелое, с оценкой по шкале SCORTEN 5 баллов и явлениями синдрома полиорганной недостаточности. Интенсивная терапия включала респираторную, инфузионную терапию, применение катехоламинов и /или вазопрессоров в зависимости от показателей центральной гемодинамики. Ребенок получал высокодозное введение иммуноглобулинов, кортикостероидов, нутритивную поддержку, антибактериальную терапию.

Наибольшие проблемы были связанны с нарушением терморегуляции. Наблюдалась тяжелая гипотермия, базальная температура 30-33⁰ С сохранялась, несмотря на использование различных внешних источников согревания. Течение заболевания осложнилось сепсисом, полиорганной недостаточностью, гиперосмолярным синдромом. На 4 сутки, в связи с олигоурией, бала начата процедура заместительной почечной терапии (CVVHDF). На 6 сутки развился ДВС-синдром, больная была переведена на низкопоточный гемодиализ с цитратно-кальциевой антикоагуляцией, на фоне которой регрессировали проявления ДВС-синдрома. Стабилизация гемодинамики произошла на 10-е сутки, восстановление диуреза и отмена заместительной почечной терапии – на 17-е сутки, экстурбация – на 23-е сутки, перевод в профильное отделение на 30-е сутки, выписка из стационара – на 50-е сутки.

Диагностика острой кожной недостаточности как первичного или вторичного компонента синдромов полиорганной недостаточности у детей в отделении интенсивной терапии – важный шаг на пути к правильному и адекватному лечению столь непростого контингента больных.

Источник: «Острая кожная недостаточность» – термин, который необоснованно потерян

Азовский Д.К., Лекманов А.У., Пилютик С.Ф.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020; 65:(1)

Метки: дерматология, диагностика, методы реабилитации, научные исследования

13.11.2020