Лечение тонзиллофарингитов у детей

Сотрудники «Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи», «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. ак. И.П. Павлова» и «Детского городского многопрофильного клинического центра высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса» представили литературный обзор результатов клинических исследований современного растительного препарата и привели результаты собственного примера комбинированного лечения ребенка 10 лет с установленным диагнозом: острый тонзиллофарингит средней степени тяжести, двухсторонний шейный лимфаденит; острый ринит; хронический аденоидит, обострение; аденоиды II степени.  Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможность включения противовоспалительного препарата растительного происхождения в комплексное лечение острых тонзиллофарингитов у детей, в том числе в случаях осложненного течения заболевания.

Тонзиллофарингит – широко распространенное патологическое состояние. В литературе этот термин чаще используется среди пациентов педиатрической группы, так как воспалительный процесс сочетано поражает слизистую оболочку глотки и лимфоглоточного кольца. Патология имеет высокое финансовое и социальное значения: от 6 до 8% обращений к педиатрам и врачам общей практики связано с болью в горле.

Тонзиллофарингит может быть обусловлен как неинфекционными, так и инфекционными причинами. К неинфекционным относят внешнесредовые и физико-химические факторы, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные расстройства, назальную обструкцию, аллергию. Инфекционный процесс гортаноглотки может быть вызван вирусами, бактериями и грибковой флорой. В детской практике большинство случаев инфекций верхних дыхательных путей имеют вирусное происхождение, особенно в группе детей раннего и дошкольного возрастов. Среди бактериальных возбудителей особое значение отдано стрептококковой инфекции. Заражение β-гемолитическим стрептококком группы А или Streptococcus pyogenes (БГСА) вызывает от 15 до 30% всех случаев тонзиллофарингитов у детей, а в группе детей школьного возраста достигает 37%. Проявления БГСА весьма вариабельны: от состояния носительства до развития иммунной реакции организма в ответ на инфекцию. При носительстве микроорганизм колонизирует кожу и верхние дыхательные пути без развития иммунного ответа хозяина. До 30% случаев обнаружения стрептококка является вариантом носительства. Среди иммуноопосредованных заболеваний выделяют импетиго, ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит.

Диагностика тонзиллофарингита включает совокупность клинических данных, местного и системного статуса, а также результаты бактериологического и иммунологического исследований. Большинство случаев тонзиллофарингитов у детей имеет вирусное происхождение, при этом антибиотики не показаны. Отличить бактериальную природу заболевания от вирусной позволяют данные культурального анализа и проведения экспресс-теста на БГСА. Экспресс-метод обладает высокой специфичностью и позволяет выявить стрептококковый антиген на слизистой глотки и поверхности небных миндалин в короткие сроки. Однако отрицательный результат не исключает наличие стрептококка, и определение спектра антимикробной активности возможно только при бактериологическом исследовании. Серологические методы диагностики позволяют дифференцировать носительство инфекции. При этом антитела к стрептолизину-О определяют методом парных сывороток, интервал между исследованиями составляет 5–10 дней. Нарастание титра в 4 и более раз свидетельствует об инфекционных антителах, что подтверждает клинический диагноз заболевания. В практике для постановки диагноза бактериального тонзиллофарингита применяют клинические шкалы – шкалу R.M. Centor и ее модифицированный вариант – шкалу W.J. McIsaac. Оцениваются следующие показатели: лихорадка, лимфаденит, налеты на миндалинах, кашель. Шкала W.J. McIsaac учитывает возраст пациента, что позволяет ее использование у пациентов педиатрического профиля.

Терапия тонзиллофарингита комплексная, включает назначение системных антибактериальных средств и топических препаратов. С жаропонижающей и анальгезирующей целями используют нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) и ненаркотические анальгетики (парацетамол) или их комбинацию. Топическая терапия тонзиллофарингита включает ирригацию, полоскание глотки растворами антисептиков, аэрозоли, таблетки для рассасывания.

Этиотропной терапией стрептококкового тонзиллофарингита является антибактериальная. При БГСА антибиотикотерапия уменьшает продолжительность и выраженность симптомов, снижает вероятность гнойных осложнений, постстрептококковых заболеваний и предотвращает развитие генерализации стрептококковой инфекции. БГСА обладают высокой природной чувствительностью к препаратам пенициллинового и цефалоспоринового рядов, что и является первой линией терапии тонзиллофарингитов. При непереносимости β-лактамных препаратов применяются макролиды, такие как эритромицин, кларитромицин и азитромицин. Линкозамид и клиндамицин являются дополнительными вариантами, если другие препараты имеют ограничения к применению.

Дополнительной линией терапии тонзиллофарингитов является использование антисептических препаратов растительного происхождения. Например, препарат тонзилгон, на основе комплекса лекарственных растений, включающий корень алтея, цветки ромашки аптечной, травы тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика. Эффективность такого препарата обусловлена иммуномодулирующим, антисептическим, антибактериальным, противовирусным и противовоспалительным действиями. Препарат показан при острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей с целью профилактики осложнений при респираторных вирусных инфекциях и в сочетании с антимикробными препаратами при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей. Исследования, проведенные в России и за рубежом, продемонстрировали безопасность и эффективность применения данного комбинированного растительного препарата для лечения респираторных инфекций верхних дыхательных путей у детей. Исследования, проведенные К. Hostanska и соавторами в 2011 г., связывают защитные свойства препарата с протекцией эпителия дыхательных путей в результате сокращения выработки провоспалительного хемокина интерлейкина-8 и кожного антибактериального пептида β-дефензина 2. Описана клиническая эффективность применения данного растительного препарата при терапии и профилактике острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей у детей, в частности рецидивирующих тонзиллофарингитов. Г.И. Дрынов с соавт. отметили клиническую эффективность использования такого препарата, что коррелирует с показателями IgG. Исследование Бергера, включающее 1100 пациентов детского возраста от 2 до 17 лет, демонстрирует высокую эффективность и безопасность применения растительного комбинированного препарата при патологии верхних дыхательных путей.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Представляем клинический случай успешного комбинированного лечения острого тонзиллофарингита в детском возрасте. Ребенок К., 10 лет, обратился в сопровождении матери в приемное отделение «ДГКМЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса» с жалобами на острую боль в горле и в подчелюстных областях с двух сторон, отек шеи, повышение температуры тела до 38,5 °С, насморк со скудным слизистым отделяемым. Также отмечалось снижение аппетита и ухудшение общего самочувствия. Со слов матери, ребенок заболел остро три дня назад с появления сильной боли в горле и повышения температуры тела до 39,0 °С. Насморк и боль в подчелюстной области появились на второй день. В первый и второй день заболевания родители самостоятельно лечили ребенка домашними средствами: полосканиями горла раствором поваренной соли, однократно применяли жаропонижающее средство ибупрофен 200 мг. К врачу не обращались. На третий день заболевания боль в горле усилилась, повышение температуры до 38,0–39,0 °С приобрело стойкий характер, что послужило поводом к вызову скорой помощи и госпитализации в СПб ГБУЗ «ДГКМЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса».

Из анамнеза жизни и предыдущих заболеваний. Перинатальный анамнез не отягощен, первый год жизни ребенок рос и развивался по возрасту. В ясельном и младшем школьном возрасте отмечались частые ОРВИ. В 3 года перенес острый двухсторонний катаральный средний отит, в 5-летнем возрасте переболел острым тонзиллофарингитом, лечение проходил амбулаторно. Привит по графику. Аллергические реакции не отмечают. Семейный анамнез не отягощен. Наблюдается у ЛОР-врача с диагнозом: хронический аденоидит. Аденоиды II степени. В связи с частыми ОРВИ была рекомендована аденотомия, от которой родители воздержались.

Объективный статус. При поступлении в приемном отделении ребенок осмотрен врачом – оториноларингологом и педиатром. Общее состояние пациента расценено как средней тяжести. Отмечена температура тела 37,8 °С, без озноба. Неврологическая симптоматика отсутствовала. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки отмечены как бледно-розовые, без патологических высыпаний. При аускультации выслушивалось жесткое дыхание, с равномерным проведением с обеих сторон. Хрипы не выслушивались. Тоны сердца были звонкие, ритмичные, границы сердца в пределах нормы. ЧСС отмечена как 95 уд/мин. Живот был мягкий и безболезненный при пальпации. Стул, диурез сохранены в пределах возрастной нормы.

ЛОР-статус:

Отоскопия: AD и AS заушные области были не изменены, наружные слуховые проходы свободные, кожа розовая, барабанные перепонки серые, контуры четкие. Слух без отклонений от возрастной нормы. Риноскопия: носовое дыхание умеренно затруднено, слизистая носа гиперемирована, умеренно отечная, носовые раковины обычные, отделяемое слизистого характера в умеренном количестве. Назофарингоскопия: аденоидные вегетации закрывают хоаны на 2/3, не перекрывают слуховые трубы. Лимфоидная ткань гиперемирована, инфильтрирована, налетов нет, покрыта слизистым отделяемым. Фарингоскопия: слизистая оболочка ротовой полости розовая, чистая, слизистая оболочка глотки ярко гиперемированная, отмечены мелкие петехиальные высыпания по мягкому небу, миндалины II степени, отечные, выраженные белые лакунарные налеты с двух сторон, легко снимающиеся шпателем, не переходящие на небные дужки. Отмечался симметричный отек мягких тканей шеи. При пальпации шеи выявлялись увеличенные подчелюстные лимфатические узлы до 1,5×1,7 см в диаметре, выраженно болезненные, кожа над лимфоузлами была обычной окраски.

Лабораторные данные. В клиническом анализе крови отмечались лабораторные признаки острого гнойного воспаления: эритроциты – 4,5×10×12, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 14,5×10×9, П – 6%, С – 64%, Э – 1%, Л – 19%, М –10%, СОЭ – 37 мм/ч. Общий анализ мочи, копрограмма были в пределах возрастной нормы. Биохимический анализ крови: АЛТ – 37 МЕ/мл, глюкоза – 4,5 ммоль/л, повышение «С»-реактивного белка до 6,6 мг/л.

На ЭКГ отмечался синусовый ритм с ЧСС 105 уд/минуту, нормальное положение электрической оси сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

В бактериологическом посеве со слизистой оболочки задней стенки глотки выделен Streptococcus pneumoniae, чувствительный к амоксициллину, эритромицину, кларитромицину, ванкомицину, цефиксиму, цефтазидиму, цефотаксиму, цефтриаксону. Выявлена устойчивость к цефазолину.

Выполнено УЗИ шейных лимфатических узлов. Кпереди и кзади от обеих кивательных мышц выявлены пакеты увеличенных лимфатических узлов с нарушенной архитектоникой, усиленным кровотоком и максимальными размерами справа 17×11,2 мм, слева 17,6×11,0 мм. Окружающая лимфоузлы клетчатка была утолщена, повышенной эхогенности, неоднородна за счет отека на всем протяжении вдоль кивательных мышц. Признаков деструкции выявлено не было.

По совокупности клинических, лабораторных, УЗИ-данных ребенку установлен диагноз: острый тонзиллофарингит средней степени тяжести, двухсторонний шейный лимфаденит. Острый ринит. Хронический аденоидит, обострение. Аденоиды II степени.

Проводилась следующая терапия: антибактериальная – амоксициллин из расчета 100 мг/кг на 2 приема в день перорально. Длительность антибактериальной терапии была 10 дней в связи с осложненным течением заболевания в виде сопутствующего регионарного лимфаденита. С противовоспалительной и антисептической целью ребенок получал антисептический препарат растительного происхождения (тонзилгон Н) по 15 капель 6 раз в сутки в течение 10 дней, затем по 15 капель 3 раза в день в течение недели. Для местного лечения проявлений назофарингита ребенку также проводились промывания полости носа стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, полоскания глотки антисептическими растворами в течение 7 дней. Системный нестероидный противовоспалительный препарат ибупрофен с противовоспалительной, анальгетической и жаропонижающей целью применялся только в течение первых двух дней лечения по 200 мг 2 раза в день.

В ходе проводимой терапии была отмечена явная положительная динамика: общее самочувствие улучшилось уже на второй день лечения, боль в горле и подчелюстной области перестала беспокоить к пятому дню лечения, нормализация температуры отмечена к 5-му дню заболевания. Со стороны лимфатических узлов также присутствовала положительная динамика: уменьшение болезненности и размеров произошло уже на 3-й день лечения. Полная нормализация размеров лимфатических узлов отмечалась к 10-му дню. Ребенок выписан на 10 сутки от поступления в стационар в удовлетворительном состоянии под наблюдение ЛОР-врача и педиатра по месту жительства. При выписке клинические анализы крови, мочи нормализовались. Фарингоскопическая картина при выписке приближалась к состоянию до заболевания. Побочные действия или непереносимость компонентов растительного препарата в ходе проводимой терапии не наблюдались.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможность включения антисептического растительного препарата в комплексное лечение острых тонзиллофарингитов у детей, в том числе в случаях осложненного течения заболевания.

Источник: Лечение тонзиллофарингитов у детей

Карпищенко С.А., Алексеенко С.И., Баранская С.В.

Медицинский совет №1, 2020

Метки: диагностика, клинический случай, научные исследования

17.12.2020