Новая парадигма абилитации недоношенных детей с перинатальной патологией

В современных перинатальных центрах подавляющее большинство крайне незрелых недоношенных младенцев (гестационный возраст менее 28 нед), в т. ч. имеющих сочетанную перинатальную патологию (чаще всего тяжелые дыхательные и церебральные нарушения), выживают. Так, даже у младенцев, родившихся на 24-й нед гестации, выживаемость (по достижении «возраста доношенности») может достигать 70%. Как известно, у выживших недоношенных младенцев сохраняется высокий риск развития отсроченных нарушений здоровья, прежде всего, разнообразных неврологических расстройств. В частности, частота развития детского церебрального паралича у двухлетних детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, достигает 13-17%; частота формирования поведенческих и когнитивных нарушений к достижению пятилетнего возраста — почти 70%.

Таким образом, выписанные недоношенные дети нуждаются в современном восстановительном лечении (ре- или абилитации), для повышения эффективности которого необходима комплексная диаг-ностико-прогностическая оценка реабилитационного потенциала каждого пациента, что у недоношенных детей существенно затруднено. Именно поэтому этапная абилитация недоношенных младенцев становится приоритетной задачей педиатров и смежных специалистов — неврологов, врачей лечебной физической культуры, физиотерапевтов, а также коррекционных педагогов и психологов.

Целью исследования было определение персонализированных временных сенситивных этапов онтогенеза — «окон абилитации» — для недоношенных детей с различной перинатальной патологией, а также наиболее эффективных для каждого этапа методик восстановительного лечения в зависимости от степени зрелости ребенка и характера нейросоматического дефицита.

Объекты исследования:

а) В когорту пациентов, данные о которых были подвергнуты ретроспективному анализу, включено 115 детей, родители которых обратились в консультативно-диагностический центр федеральной медицинской организации для проведения комплексного этапного обследования пациентов (первое обращение в возрасте 13-18 мес). Все дети родились преждевременно и имели необходимые критерии соответствия для включения в исследование; 35 (30,4%) пациентов ранее находились на выхаживании в отделении патологии новорожденных детей указанной федеральной медицинской организации, из них 13 наблюдались в консультативно-диагностическом центре данного учреждения до 5-6-месячного возраста. Прочих пациентов в периоде новорожденности выхаживали в перинатальных центрах Москвы и Московской обл. На протяжении первого года жизни все дети получали восстановительное лечение: эпизодические курсы лечебной физической культуры, различные нейропро-текторы (абилитацию осуществляли у большинства детей — 98 (85,2%) амбулаторно, в единичных случаях — в неврологических стационарах). Объектами исследования в этой когорте явились медицинские документы (выписки из историй болезни и амбулаторных карт, копии вышеуказанных документов, а также врачебных заключений и бланков регистрации результатов обследований).

В когорту проспективного наблюдения были включены 109 недоношенных младенцев (в соответствии с критериями включения). Все пациенты после рождения были госпитализированы в отделение патологии новорожденных детей федеральной медицинской организации, после выписки из стационара непрерывно наблюдались в консультативно-диагностическом центре и получали восстановительное лечение в соответствии с индивидуальной программой. Анализ результатов проводили после заключительного осмотра в корригированном возрасте пациентов 18 мес. Источники информации для анализа — подробные карты выкопировки данных из медицинских документов при каждом осмотре (обследовании). б) Исходные характеристики участников исследования Гендерное распределение пациентов в обеих когортах было сходным: в ретроспективной — 60 мальчиков и 55 девочек; в проспективной — 59 мальчиков и 50 девочек.

По представленным выше социально-экономическим характеристикам значимых различий между когортами также не выявлено, в каждой из них подавляющее большинство семей отнесено к I группе (удовлетворительный социальный статус): в ретроспективной группе таковых семей было 83 (72,2%), в проспективной — 78 (71,6%).

По степени тяжести основной перинатальной патологии обе когорты также были сравнимы. По наличию коморбидной неонатальной патологии существенных различий между пациентами не выявлено: при основном диагнозе, фиксирующем перинатальное поражение ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния или церебральную ишемию), 80% пациентов имели в качестве сопутствующих заболеваний синдром дыхательных расстройств, около 15% — пневмонию; у 25% был установлен диагноз формирующейся бронхолегочной дисплазии.

Основные результаты исследования

Концепция настоящего исследования включала в себя как определение наиболее информативных предикторов исходов перинатальной патологии у новорожденных, так и апробацию таргетных (с учетом предполагаемых исходов) схем абилитации (восстановительного лечения). В обеих сравниваемых когортах пациентов оценены информативные стартовые признаки степени тяжести поражения ЦНС в сопоставлении с исходом патологии.

Таким образом, общепризнанные предикторы тяжелых исходов перинатальной патологии в сравниваемых когортах отмечались с одинаковой частотой, зафиксировано некоторое преобладание частоты использования сурфактанта у младенцев с более благоприятными исходами.

На следующем этапе анализа была проведена оценка факторов абилитации в сравниваемых когортах. В когорте ретроспективного анализа осуществлена предварительная оценка временных сроков применения стимулирующих методов абилитации (сравнивали два индивидуальных для каждого из пациентов онтогенетических этапа, при которых назначали ноотропы и кине-зиотерапию — 32-33 и 34-37 нед ПМВ). При анализе взаимосвязей между диагнозом у ребенка в возрасте 18 мес и сроком начала «активной» абилитации установлено, что при более отсроченном начале (34-37 нед индивидуального ПМВ) имеется слабая, но статистически значимая корреляция ^ = 0,48 при р < 0,05) между указанным сроком и отсутствием в возрасте 18 мес грубой органической патологии ЦНС. Именно поэтому у всех пациентов группы проспективного этапного наблюдения ПМВ 34-37 нед был признан в качестве индивидуального «сенситивного окна» и именно в этом сроке начиналась активная абилитация.

Единственное значимое различие по качеству абилитационных воздействий между сравниваемыми когортами — это различие по семейно-ориентированным психолого-педагогическим воздействиям. Оно во многом связано с недостаточной комплаентностью родителей пациентов группы ретроспективного анализа даже среди семей, чьи дети выхаживались в исследовательском стационаре. Младенцы, выхоженные в других учреждениях, как правило, не имели психолого-педагогического сопровождения. В группе проспективного наблюдения семейно-ори-ентированный подход был дополнен работой психолога с каждой семейной парой и элементами психотерапии, благодаря чему в течение всего срока наблюдения ком-

Таким образом, наибольшая интенсивность и последовательность целенаправленной абилитации была значимой в группе проспективного наблюдения, начиная со 2-го полугодия жизни.

Структура исходов в сравниваемых когортах различна: в группе проспективного наблюдения значимо меньшее число пациентов в 18 мес. корригированного возраста имело негрубые резидуальные проявления перинатальной патологии ЦНС — темповую задержку психомоторного развития, поведенческие и вегето-висцеральные нарушения. В 2,3 раза чаще детям устанавливали диагноз практического здоровья.

Возможности персонализации восстановительного лечения недоношенных младенцев во многом определяются базовыми характеристиками их реабилитационного потенциала: прежде всего степенью зрелости к моменту рождения и тяжестью перинатального поражения органа-мишени (головного мозга), верифицированной при помощи МРТ. Зафиксирована значимая взаимосвязь между минимизацией последствий перинатальной патологии и использованием для абилитационных воздействий сенситивного периода, индивидуального для каждого пациента «окна абилитации», а также с числом курсов абилитации, которые ребенок успевает получить на протяжении первых 18 мес жизни (преимущественно начиная со второго полугодия). Семейно-ориентированное выхаживание и медико-педагогическое сопровождение семьи существенно улучшают прогноз развития младенцев с негрубыми (функциональными) нарушениями, что, безусловно, будет способствовать профилактике негрубых когнитивных расстройств и последующей социализации этих пациентов.

Обсуждение основного результата исследования

Сохранение высокой частоты развития последствий перинатальной патологии у крайне незрелых недоношенных детей обусловило медико-социальную значимость разработки программ их направленной абилитации. Среди факторов, определяющих риск инвалидизирующей патологии у недоношенных, важнейшей онтогенетической характеристикой признана степень незрелости к моменту рождения — гестационный возраст. Так, в многоцентровом исследовании установлено, что частота детского церебрального паралича на 100 тыс. родов среди семилетних детей с гестационным возрастом 26 нед достигает 14 тыс. (14%), в то время как при гестационном возрасте в 31 нед она снижается до 4 тыс. (4%).

Проведенный анализ подтверждает значимость базового критерия — гестационного возраста — в определении прогноза развития пациентов. В частности, именно для фактора гестационного возраста авторами установлен наиболее значимый положительный коэффициент корреляции с удельным весом практически здоровых детей в каждой из изучаемых когорт недоношенных младенцев вне зависимости от использованных программ абилитации. Значимая отрицательная корреляция (также практически одинаковая по величине в обеих когортах) установлена для связи гестационного возраста с тяжелой органической патологией ЦНС. В то же время достоверных связей между гестационным возрастом и риском развития функциональных нарушений не установлено, что, вероятно, связано с относительно небольшой численностью наших когорт и ограниченным сроком исследования (возрастом наблюдаемых детей). В многоцентровых рандомизированных исследованиях существенная значимость фактора гестационного возраста установлена также для сроков «школьной зрелости» недоношенных детей, не имеющих грубых неврологических нарушений, а также для общего уровня когнитивных способностей и способностей к усвоению математики. Помимо этого, недоношенные дети, родившиеся при сроке гестации менее 34 нед, более часто имеют повышенный риск развития поведенческих нарушений в школьном возрасте и в т. ч. агрессивных реакций.

Полученные авторами данные — относительно небольшая, но значимая величина коэффициента корреляции между неонатальными судорогами и серьезной резидуальной патологией ЦНС у недоношенных младенцев в обеих когортах — подтверждают закономерность, описанную ранее (вне зависимости от характера полученной пациентами терапии).

Общепринятое объективное доказательство тяжелого перинатального поражения мозга — признаки ПВЛ, в т. ч. с кистозной дегенерацией, обнаруженные при проведении МРТ у недоношенных детей на первом месяце жизни (или в т. н. возрасте доношенности). Частота выявления ПВЛ у недоношенных детей колеблется в зависимости от гестационного возраста и составляет от 7,3 до 39,6%. Установлено также, что наиболее демонстративные признаки тяжелого поражения мозга на МРТ становятся к достижению постконцептуального возраста 30 нед. В нашем сравнительном исследовании двух когорт недоношенных детей, несмотря на различия в насыщенности терапевтическими (абилитационными) мероприятиями, получены сходные коэффициенты тетра-хорической корреляции (умеренная по силе статистически значимая связь) для фактора ПВЛ и серьезной резидуальной патологии, а также отрицательная связь с благоприятным исходом перинатальной патологии. Для негрубых резидуальных расстройств связей с факторами ПВЛ не установлено. Возможно, это связано с недлительными (18 мес) сроками наблюдения за пациентами. Помимо этого, в нашем исследовании у всех пациентов МРТ выполнялась не более 1-2 раз по стандартной методике; детального МРТ-исследования формирования нейрональных связей в динамике (МРТ-трактография) не проводилось. Как известно, подобные исследования способны выявить тонкие нарушения формирования структуры белого мозгового вещества, которые у недоношенных могут быть связаны с негрубыми моторными дефектами.

К значимым предикторам высокой вероятности неблагоприятного исхода перинатальной патологии относится также потребность ребенка в ИВЛ больше 2 нед. Эти данные коррелируют с аналогичным указанием на связь потребности в продолжительной ИВЛ с органической патологией ЦНС в работах зарубежных специалистов. Поскольку в обеих наших группах подавляющее большинство пациентов получали препараты сурфактантов, значимого влияния этого фактора на отсроченный исход не отмечено, в отличие от зарубежных коллег, сравнивавших когорты маловесных пациентов на разных исторических этапах: до и после широкого внедрения сурфактантов.

Таким образом, в отношении предикторов неблагоприятных прогнозов развития недоношенных младенцев наше исследование во многом согласуется с данными российских и зарубежных коллег. Однако в отношении мер абилитации пациентов и оценки эффективности конкретных методов восстановительного лечения имеются разногласия.

Как известно, у недоношенных практически неприменима такая эффективная методика ургентной ней-ропротекции, как терапевтическая гипотермия. Эффективность эритропоэтина как нейропротектора у них в последние годы подвергается сомнению. Среди профилактических (антенатальных) способов опережающей нейропротекции наряду с антенатальными глюкокортикостероидами указывают на роль дородового использования сульфата магния в профилактике геморрагических поражений ЦНС у недоношенных. Безусловно, все терапевтические подходы, используемые на этапах выхаживания, лечения, абилитации недоношенных детей (включая ургентную терапию коморбидных заболеваний), влияют на отдаленные исходы перинатальной патологии. В сравниваемых авторами когортах большинство терапевтических методик значимых различий по частоте применения не имело. Однако в одном две когорты пациентов существенно различались, а именно — в частоте применения семейно-ориентированного подхода в восстановительном лечении на II и III этапах абилитации. Если в когорте ретроспективного контроля работа с семьей пациента (включая психологов и педагогов) носила эпизодический характер, то в группе проспективного наблюдения такой подход целенаправленно использован у подавляющего большинства пациентов (10,4 и 90,8% соответственно). В связи с относительно небольшим размером выборки не удалось оценить достоверность связей семейно-ориентированной модели абилитации и снижения риска грубых резидуаль-ных последствий перинатальной патологии, однако установлена достоверная связь индивидуализированного использования указанной модели с удовлетворительным уровнем адаптации («практически здоровы») и со снижением рисков развития функциональных нарушений. Специалисты неоднократно подчеркивали значимость активного участия семьи и ее социально-экономического статуса в абилитации недоношенного младенца. Так, в исследовании W. Voss и соавт. установлены связи между недостаточным уровнем образования матерей и риском негрубых поведенческих и речевых нарушений у недоношенных детей не только в возрасте 2, но и в 5, и в 10 лет. Именно при посредничестве семьи, прежде всего — матери, возможно наиболее эффективное проведение педагогической коррекции, музыкотерапии, тактильной стимуляции, поэтому в зарубежных исследованиях немаловажное значение уделяют мотивации родителей недоношенного младенца и их активному обучению, в т. ч. кинезиотерапии. В последние годы большинство исследователей говорят о необходимости раннего восстановительного лечения недоношенных детей с перинатальным поражением мозга, поскольку те нарушения, которые сформировались у них к возрасту 18-24 мес, как правило, носят стойкий характер. Однако при этом не указывается на наличие индивидуальных периодов сенситивности — персональных «окон абилитации» — для каждого младенца. В перспективе возможно определение таких индивидуальных временных параметров для отдельных методов восстановительного лечения.

Ограничения исследования

Хотя 88% включенных в исследование маловесных недоношенных детей полностью закончили этап проспективного наблюдения, отсев из исследования не был случайным. Как сообщалось во многих лонгитудинальных исследованиях, семьи, находящиеся в неблагоприятном социальном положении, имеют меньшую вероятность комплаентного взаимодействия. Однако использование моделирования показало, что в тех случаях, когда отсев является селективным или даже коррелирует с исследовательскими точками, результаты прогнозирования меняются лишь незначительно. Кроме того, чтобы контролировать возможные отклонения, авторы скорректировали показатели корреляции между изучаемыми факторами (гестационный возраст, судорожный синдром в неона-тальном периоде, признаки ПВЛ на МРТ, число курсов абилитации во втором полугодии жизни, включение семейно-ориентированного подхода) и исходами перинатальной патологии в когортах недоношенных детей для социально-экономического статуса семьи.

 

Источник: Новая парадигма абилитации недоношенных детей с перинатальной патологией — персонализация терапевтических этапов: когортное исследование

А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, И.А. Беляева, Т.В. Турти, Е.А. Вишнёва, А.И. Молодченков

Журнал Вопросы современной педиатрии
Том 19, № 4 (2020)

Метки: ,

28.12.2020

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *