Синдром эпилепсии, связанный с фебрильной инфекцией: отдаленные последствия (опыт наблюдения)

Сотрудники кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии «Саратовскго государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского» совместно с «Институтом детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки» приводят в статье собственное наблюдение пациентов, предположительно перенесших FIRES.

В исходе заболевания преобладают резистентные формы эпилепсии, когнитивные и поведенческие нарушения. Сохранение приступов и продолженной эпилептиформной активности по данным электроэнцефалографии способствует развитию когнитивных и поведенческих нарушений. Анализ результатов терапии указывает на наиболее высокую эффективность комбинации карбамазепина / окскарбазепина с другими антиэпилептическими препаратами.

Синдром эпилепсии, связанный с фебрильной инфекцией (Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome, FIRES), представляет собой форму эпилептической энцефалопатии, выделенную Международной противоэпилептической лигой в самостоятельную нозологическую единицу. Основные диагностические критерии: 1) возраст дебюта заболевания 4–11 лет; 2) ранее неврологически здоровые дети; 3) начало заболевания с гипертермии, но без признаков интракраниальной инфекции; 4) начало с длительного тяжелого эпилептического статуса / серии приступов с последующим переходом в фокальную, часто резистентную, эпилепсию с латентным периодом или без него.

По данным литературы, FIRES встречается очень редко – с частотой примерно 1 случай на 1 млн детского населения. Однако мы согласны с тем, что синдром распространен более, чем диагностируется. Исторически при описании подобных пациентов авторы использовали различные определения, которые в основном либо отражали последующее развитие резистентной эпилепсии, либо указывали на возможный патогенез заболевания. Впервые синдром был обозначен как “acute encephalitis with refractory, repetitive partial seizures” (AERRPS) – острый энцефалит с рефрактерными повторяющимися парциальными Приступами. Встречаются и другие определения. В настоящее время в научной литературе общепринято использовать термин FIRES.

Условно выделяют несколько фаз заболевания: острую (непосредственно серия приступов / эпилептический статус), латентный период («светлый промежуток», необязательная фаза у многих больных) и отдаленный период (последствия).

Точный этиопатогенез FIRES остается неясным. Существует несколько теорий его происхождения: иммунная, генетическая и воспалительно-опосредованная, каждая из которых лишь частично находит подтверждения в крупных исследованиях. По данным публикаций, инфекционный агент при FIRES обнаружить не удается, несмотря на проведение множества тестов: на вирус простого герпеса, энтеровирусы, вирус герпеса человека 6‑го типа, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, аденовирус, вирусы кори, гриппа и парагриппа, микоплазмы. Против инфекционной природы синдрома также свидетельствуют данные биопсии мозга (проведенной посмертно), согласно которым патогистологические признаки энцефалита отсутствуют, а выявляется лишь глиоз либо структурных изменений вовсе не имеется. Попытки доказать иммунный механизм также не имеют полного успеха – тесты на различные аутоантитела (в том числе к NMDA-, AMPA-, ГАМК-рецепторам и др.) в подавляющем большинстве случаев оказываются отрицательными, а иммунотерапия – практически неэффективной.

В последние годы получены данные об успехах в лечении с помощью кетогенной диеты, что в некоторой степени может свидетельствовать о генетических основах заболевания.

Интересно, что данные магнитно-резонансной терапии (МРТ) в острую фазу заболевания оказываются отрицательными у подавляющего большинства пациентов, лишь в некоторых случаях выявляется гиперинтенсивность сигнала преимущественно височных областей, а также базальных ганглиев и островка, вероятно, вторичного характера вследствие длительной эпилептиформной активности. Но в дальнейшем примерно у 50 % пациентов удается обнаружить одно- или двусторонние структурные изменения в виде диффузной атрофии, у 30 % – гиперинтенсивность сигнала в области гиппокампа.

Исходы FIRES описаны как неблагоприятные (неутешительные), со смертностью в острую фазу до 30 %, с формированием рефрактерной эпилепсии в последующем, часто сразу после острой фазы, и умственной отсталости у 66–100 % выживших. Не было показано связи продолжительности острой фазы и тяжести исходов, однако связь между умственной отсталостью и длительностью и тяжестью заболевания существует. Среди выживших пациентов (с поведенческими нарушениями или без них) сохранность когнитивных функций отмечалась лишь в 18–30 % (максимально) случаев. Исследователи отмечали, что даже у этих пациентов уровень обучаемости (когнитивные функции, память, внимание) не восстанавливался до прежнего. Для оценки психических функций детей использовался стандартный набор психометрических шкал (шкала Векслера для оценки интеллекта, тест запоминания 10 слов для оценки памяти, корректурные пробы, таблицы Шульте для оценки внимания и т. п.). Есть указания на использование опросника для родителей с целью оценки поведения детей, по результатам которого выявили когнитивный дефицит, дефицит внимания, нарушение функций памяти, нарушение исполнительских функций той или иной степени выраженности.

Некоторые дети, перенесшие FIRES, в связи с нарушениями поведения нуждаются в лечении антидепрессантами и антипсихотиками.

В качестве примера отдаленных последствий приводятся наблюдения пациентов, предположительно перенесших FIRES. У всех пациентов диагноз поставлен клинически, ретроспективно и предположительно.

Клинические случаи

Пациент № 1, мужского пола. Возраст на момент наблюдения – 26 лет. Работает слесарем-ремонтником. Дебют заболевания в 12 лет на фоне острой респираторной вирусной инфекции с фебрильной температурой тела в течение недели, развились серия судорожных приступов, нарушение памяти и координаторные расстройства. Приступы купированы в стационаре, а тяжелые расстройства памяти и координации сохранялись еще на протяжении 6 мес. «Светлый промежуток» составил 1 год. Приступы сохраняются и на сегодняшний день в виде слуховой ауры, нарушения сознания, автоматизмов с частотой 1 раз в 2 нед, а также регистрируются вторично-генерализованные (билатеральные судорожные) приступы с частотой 2 раза в месяц. В неврологическом статусе выявляются асимметрия носогубных складок и девиация языка влево, другой очаговой симптоматики нет. По данным МРТ головного мозга (1,5 Т) структурных изменений вещества мозга не обнаружено. По данным видеоэлектроэнцефалографического мониторинга (ВЭМ) выявлено нерегулярное региональное замедление основной активности в правой височной области в бодрствовании, во сне высоким индексом регистрируется региональная эпилептиформная активность в правой височной (лобно-височной) и левой височной областях (изолированно). Получает комбинированную терапию – вальпроат 1000 мг / сут и окскарбазепин 1200 мг / сут. По заключению психиатра психических расстройств не выявлено. По результатам нейропсихологической диагностики коэффициент интеллекта (IQ) равен 95 баллов, что соответствует возрастной норме (вербальный IQ = 84 балла, невербальный IQ = 110 баллов). Невербальный интеллект развит значительно лучше вербального. В целом с заданиями справляется, показывает средний уровень, однако отмечаются инертность психических процессов, истощаемость, трудности переключения внимания.

Пациент № 2, мужского пола. Возраст на момент наблюдения – 17 лет. Дебют в 12 лет на фоне ОРВИ, повышения температуры тела до 40 °С, развилась длительная серия приступов в виде галлюцинаций и психомоторного возбуждения. «Светлый промежуток» составил 4 мес, затем отмечен судорожный приступ. В настоящее время наблюдаются приступы в виде нарушения сознания, ассиметричного тонического напряжения верхней половины туловища, конечностей, отведения головы и глаз в сторону, а также судорожные приступы с потерей сознания, постприступным психомоторным возбуждением от 15 мин до 3 ч частотой до 3–4 приступов в месяц. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. По данным МРТ головного мозга (1,5 Т) выявлены латеровентрикулоасимметрия D >S, асимметрия ножек гиппокампа (ширина D – 1,4 см, ширина S – 1,2 см). По данным ВЭМ во сне регистрируется периодическое аритмичное тета-дельта-замедление корковой активности в лобно-височных отведениях с распространением на теменные области правого полушария, а также в левой лобно-центрально-височной области билатерально; низким индексом регистрируется региональная эпилептиформная активность в виде комплексов острая – медленная волна в левой лобно-центрально-височной области. Принимает карбамазепин 1600 мг / сут и леветирацетам 2000 мг / сут. Осмотрен психиатром, психических расстройств не выявлено, однако преобладают поведенческие нарушения: дурашлив, постоянно ругается с матерью, просьбы врача выполняет избирательно. Когнитивные функции снижены до нижних пределов возрастной нормы. Ввиду поведенческих нарушений принимает нейролептик в небольших дозах. По заключению нейропсихолога IQ = 78 баллов, что соответствует промежуточному значению между нормой и интеллектуальным дефектом (вербальный IQ = 75 баллов, невербальный IQ = 80 баллов). Преобладает инертность психических процессов, выполняет задания в большинстве случаев правильно, но очень медленно, снижена концентрация внимания, быстро истощается; отмечаются элементы нарушения логического мышления.

Пациент № 3, женского пола. Возраст на момент наблюдения – 35 лет. Дебют в 7 лет на фоне острой респираторной вирусной инфекции, повышения температуры тела до 38 °С, во сне развился судорожный эпилептический статус. «Светлый промежуток» составил 2 мес, затем развился судорожный приступ, несмотря на терапию бензоналом. В настоящее время сохраняются приступы с нарушением и / или потерей сознания, сложными автоматизмами, после приступов дезориентирована, неадекватна, периодически частота приступов достигает ежедневных. В неврологическом статусе отмечаются оживление рефлексов с рук, высокие рефлексы с ног, умеренные координаторные нарушения. По данным МРТ головного мозга (3 Т) выявлены структурные изменения в медиальных отделах полюса левой височной доли, субкортикальном белом веществе левой лобно-теменной доли. По данным ВЭМ средним индексом в бодрствовании и высоким индексом во сне регистрируется региональное замедление фоновой активности в левой височной области с формированием эпилептиформной активности в виде острых волн, а также независимо в правой височной области невысоким индексом, во сне с распространением на лобные области. В связи с резистентностью к лекарственной терапии и структурными нарушениями по данным МРТ пациентка была консультирована проф. Н. Хольтхаузеном (Германия) для решения вопроса о возможности хирургического лечения; Н. Хольтхаузен впервые высказал предположение о FIRES у этой больной. Принимает леветирацетам 2000 мг / сут и карбамазепин 600 мг / сут. По заключению психиатра имеются умеренно выраженные изменения личности. Для коррекции поведенческих расстройств принимает антипсихотик. По результатам нейропсихологической диагностики IQ = 94 балла, что соответствует норме (вербальный IQ = 103 балла, невербальный IQ = 84 балла). Отмечаются инертность, истощаемость психических процессов, снижение критических способностей, негрубые мнестические нарушения.

Необходимо отметить, что все пациенты после выписки из стационара, окончания острого периода получали регулярную антиэпилептическую терапию, что не предотвратило развития приступов. Таким образом, представленные пациенты в целом соответствуют критериям FIRES. В исходе основного

заболевания преобладают резистентные формы эпилепсии, когнитивные и поведенческие нарушения, что не противоречит данным литературы.

Важно заметить, что наименее выраженные когнитивные и поведенческие нарушения были выявлены у пациента, находящегося в ремиссии. Это может свидетельствовать о том, что не только повреждение головного мозга в острый период обусловливает тяжесть нарушений, но и прогрессирование эпилепсии в дальнейшем. Чем тяжелее и дольше протекает эпилепсия, тем более выражены нарушения интеллекта и поведения у пациентов.

Психические нарушения у данных пациентов сходны с нарушениями, описываемыми в имеющихся публикациях, 2 из них получают терапию нейролептиками для коррекции поведенческих и эмоциональных расстройств. При анализе подбора терапии у данных  пациентов становится очевидным, что наилучший эффект достигается при комбинации карбамазепина / окскарбазепина с другими антиэпилептическими препаратами.

 

Источник: Синдром эпилепсии, связанный с фебрильной инфекцией: отдаленные последствия (опыт наблюдения).

Дробитова А. В., Карась А. Ю., Маслова Н. В., Мухин К. Ю.

Журнал Детской неврологии том 15 №1 2020г.

Метки: ,

05.02.2021