Трудности диагностики и лечения болезни Кавасаки у детей

Сотрудники  Клиники детей и подростков А. Гетлика Словацкого медицинского университета и университетской больницы, Университета здоровья и социальных наук Святой Елизаветы, Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, отделения анестезиологии, реанимации и лечения боли Винницкого областного эндокринологического центра и Словацкого медицинского университета опубликовали статью основанную на текущих рекомендациях и клиническом случае. Особое внимание обращено на необходимость ранней диагностики и адекватного лечения, так как только ранняя диагностика и своевременное лечение пациентов с этим заболеванием предотвращают повреждение коронарных артерий.

По определению Американской ассоциации сердца (American Heart Association) болезнь Кавасаки – острое, самолимитирующее фебрильное заболевание неизвестной этиологии, которым болеют преимущественно дети младше 5 лет. В настоящее время это заболевание – одна из наиболее распространенных причин приобретенных заболеваний сердца у детей экономически развитых стран. В результате отсутствия до настоящего времени патогномоничных тестов диагностика болезни Кавасаки основывается на клинических критериях и исключении других возможных нозологий.

Своевременно начатое лечение внутривенными иммуноглобулинами снижает риск появления коронарных аневризм с 25% до приблизительно 4%. Долгосрочный прогноз зависит от степени поражения коронарных артерий. Их поражение – наиболее клинически весомый признак, но болезнь Кавасаки также характеризуется системным воспалением всех артерий среднего калибра многих органов и тканей во время острой (фебрильной) фазы. Помимо симптомов, которые относятся к основным диагностическим критериям, могут встречаться и другие признаки болезни, не противоречащие диагнозуболезнь Кавасаки. К ним относятся боль в суставах (по данным разных авторов, у 15–50% больных), гастроинтестинальные симптомы (в 40–60% случаев), симптомы острого респираторного заболевания – ринит, кашель (у 35%), раздражительность (у 50%). Нередко встречаются признаки поражения печени, мочевыделительной системы, реже развивается поражение центральной нервной системы. Полагают, что эти неспецифические симптомы могут быть как проявлением системного васкулита, так и следствием действия инфекционного триггера болезни Кавасаки. Наличие перечисленных симптомов не должно уводить диагностический поиск в сторону от болезни Кавасаки и быть причиной позднего диагноза. Острый воспалительный синдром, схожий по симптоматике с болезнью Кавасаки, поражает детей в регионах, охваченных пандемией коронавируса. Ученые допускают его взаимосвязь с SARS-CoV-2.

Эпидемиология. Болезнь Кавасаки относится к редким заболеваниям (примерно 25 случаев 100 тыс. детей в США). Впервые болезнь была описана T. Kawasaki в 1967 г. в Японии, где и в настоящее время ее частота в десятки раз выше, чем в США и других странах. Типично ее появление в 2–3-летних интервалах, чаще всего зимой и в начале весны. Болезнь поражает в основном детей младше 5 лет, причем мальчиков примерно в 1,5 раза чаще, чем девочек.

Этиология. Причина болезни Кавасаки, несмотря на пять десятилетий исследований, остается

неизвестной. Есть много теорий, при помощи которых эксперты пытаются объяснить появление этой болезни, включая возможные генетические факторы. Наиболее правдоподобная причина скрыта в инфекционных и иммунопатологических механизмах.

Диагностика. В настоящее время не существует специфических критериев, которые бы могли помочь диагностировать болезнь Кавасаки. Поэтому диагностика основывается на ряде клинических диагностических признаков. Типичную форму болезни Кавасаки возможно диагностировать на основании лихорадки продолжительностью ≥5 дней (1-й день лихорадки одновременно является и 1-м днем болезни) и наличию ≥4 из 5 основных критериев. То, что клинические симптомы, как правило, не появляются одновременно, затрудняет своевременную диагностику. Кроме лихорадки продолжительностью ≥5 дней, к основным клиническим признакам болезни Кавасаки относятся следующие:

– эритема и потрескавшиеся губы, малиновый язык и/или эритема слизистой оболочки полости рта и глотки;

– двусторонний бульбарный конъюнктивит без экссудата;

– эритема: макулопапулезная, диффузная эритродермия или мультиформная эритема;

– эритема и отек рук и ног в острой фазе и/или шелушение кожи в подострой фазе;

– шейная лимфаденопатия (диаметр ≥1,5 см), обычно односторонняя.

Самой большой диагностической проблемой и причиной отсроченного диагноза с последующим несвоевременным лечением вызывают так называемые неполные формы болезни Кавасаки. В таких случаях пациенты не соответствуют базовым клиническим диагностическим критериям и, следовательно, здесь могут быть полезными дополнительные клинические, лабораторные и эхокардиографические данные. Потенциальным биомаркером, который может помочь диагностировать болезнь Кавасаки, служит N-концевой предшественник натрийуретического пептида (NT-proBNP), так как повышение его уровня коррелирует с повреждением миокарда. Кроме того, информативны такие кардиоспецифические маркеры, как миоглобин, тропонит Т, фракция МБ креатинкиназы. Особенно повышен риск развития коронарных нарушений у детей с неполной формой болезни Кавасаки младше 6 мес. Единственным симптомом заболевания у этой группы пациентов может быть раздражительность и длительная лихорадка.

Визуальные методы исследования. Эхокардиография – первый предпочтительный метод, который должен быть применен при подозрении на болезнь Кавасаки. Аномалии коронарных артерий могут быть визуализированы эхокардиографически обычно уже в первые 10 дней, но их отсутствие в течение первой недели после начала заболевания не исключают болезнь Кавасаки. У пациентов с неосложненным течением болезни она должна повторно проводиться через 1–2 нед, а затем через 4–6 нед после начала лечения. У пациентов со значительными нарушениями коронарных артерий, которые были диагностированы во время острой фазы заболевания, исследование должно повторно осуществляться как минимум 2 раза в неделю, пока прогрессия дилатаций не прекратится. В случае невозможности визуализировать дистальные части коронарных артерий при помощи эхокардиографии рекомендованы компьютерная томографическая ангиография, магнитно-резонансная томография или катетеризационная коронарография.

Дифференциальная диагностика. Следует задуматься о болезни Кавасаки у каждого ребенка с необъяснимо длительной лихорадкой при наличии 4 или более клинических диагностических критериев. Кроме того, иногда приходят на помощь соответствующие лабораторно-эхокардиографические признаки. Часто клинический образ напоминает различные детские инфекционные заболевания, которые стали снова актуальны в последнее время.

К другим возможным клиническим симптомам болезни Кавасаки относятся следующие. Сердечно-сосудистая система: миокардит, перикардит, регургитация на клапанах, шок, аномалии коронарных артерий, аневризмы некоронарных артерий среднего калибра, периферическая гангрена, расширение корня аорты. Респираторные: перибронхиальные и интерстициальные инфильтраты на рентгенограмме легких, легочные узелки. Опорно-двигательный аппарат: артрит, артралгия. Желудочно-кишечный тракт: диарея, рвота, боль в животе, гепатит, желтуха, гидропс желчного пузыря, панкреатит.

Нервная система: крайняя раздражительность, асептический менингит (плеоцитоз в спинномозговой жидкости), паралич лицевого нерва, нейросенсорная тугоухость. Мочеполовая система: уретрит / водянка оболочек яичка (гидроцеле). Другие: эритема с шелушением в паху,  заглоточная флегмона, увеит, эритема и уплотнение в месте прививки БЦЖ.

В результатах лабораторных исследовании при болезни Кавасаки наблюдается нормальный или повышенный уровень лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов, повышение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (в острой фазе болезни), снижение уровня натрия и альбумина, повышение активности ферментов печени, стерильная пиурия, тромбоцитоз (через 2 нед от начала заболевания).

Лечение. Цель лечения в острой фазе – снижение интенсивности воспаления и повреждения артерий, а также предотвращение тромбоза. Главный принцип лечения всех форм заболевания – введение высоких доз внутривенных иммуноглобулинов вместе с ацетилсалициловой кислотой. Всех пациентов, которые соответствуют критериям болезни Кавасаки, следует начать лечить как можно быстрее. Лечение должно длиться 10 дней от начала появления первых симптомов. Доказано, что терапия, начатая после 10-го дня заболевания, сопровождается более высокой частотой поражения коронарных артерий. Тем не менее пациенты с поздно установленным диагнозом также являются кандидатами для полноценного лечения.

Прогноз. Зависит от степени повреждения коронарных артерий. Умеренно расширенные и воспаленные артерии могут вернуться к нормальному состоянию. Большие мешковидные аневризмы, которые остались без внутренних слоев и эластической мембраны (lamina elastic), не способны к регенерации. Самые большие, так называемые огромные аневризмы диаметром ≥8 мм, по шкале Z ≥10, могут разорваться в первые 2–3 нед от начала лихорадки. Возможен также инфаркт миокарда вследствие острого или прогрессирующего тромбоза или стеноза, вызванного фибробластической пролиферацией в полости сосудов.

Клинический случай. В детскую клинику Братиславы поступил трехлетний мальчик с лихорадкой, продолжающейся 5 дней, и симптомами, напоминающими холестаз. Ребенок также жаловался на боль в животе, тошноту и плохой аппетит. Перед появлением симптомов лечился от тонзиллита с шейной лимфаденопатией амбулаторно пенициллином.

В день поступления, кроме описанных симптомов, наблюдались кашель и макроскопически темная моча, светлый стул. На второй день начали доминировать симптомы двустороннего катарального конъюнктивита, эритематозные, ороговевшие губы, эритема слизистой оболочки полости рта и глотки, «малиновый» язык, шейная лимфаденопатия, появилось перианальное шелушение кожи, при аускультации – бронхитические шумы, живот был немного болезненным, вздутым. Клинически и лабораторно пациент соответствовал критериям болезни Кавасаки, но также имелись признаки холестаза: темная моча, светлый стул, в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокий С-реактивный белок, гипербилирубинемия конъюгированного типа (100 мкмоль/л), повышение активности печеночных ферментов, данными ультразвуковой диагностики подтверждены увеличенная печень с повышенной эхогенностью, водянка желчного пузыря с гиперэхогенным содержимым (sludge). Кроме того, в 10 раз был увеличен уровень N-концевого предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP).

Другие кардиоспецифические маркеры были негативными. Предполагаем, что повышение уровня NT-proBNP без поражения миокарда в данном случае было результатом своевременно установленного диагноза во время ранней стадии заболевания, а также правильно назначенного лечения. Таким образом, можно предположить, что именно этот параметр – наиболее специфичен в ранней стадии заболевания, хотя окончательно неясны причины повышения этого показателя. Ребенку сразу была назначена антибиотикотерапия с учетом холестатаза и антибиотикорезистентности. Внутривенно вводили цефалоспорин третьего поколения в комбинации с метронидазолом, назначена инфузионная, жаропонижающая и гепатопротективная терапия. Следует обратить внимание на то, что хирурги не хотели вести пациента как хирургического, а инфекционисты – как инфекционного до исключения или подтверждения этиологии заболевания. Таким образом, пациент с подозрением на острую хирургическую патологию и без возможности исключить инфекционную этиологию заболевания в момент поступления остался пациентом педиатрической клиники. И, как в итоге оказалось, это было правильным решением. Во время дифференциальной диагностики необходимо было исключить инфекционную этиологию, в частности гепатоторопные вирусы, и хирургическую патологию. В то же время с учетом всех остальных клинических симптомов, указывающих на болезнь Кавасаки, одновременно было начато введение внутривенного иммуноглобулина в общей дозе 2 г/кг, нестероидных противовоспалительных препаратов в дозе 80 мг/кг/сут; пациент был обследован кардиологом, ревматологом и другими узкими специалистами. Данные эхокардиографии и электрокардиограмма были в норме. При этом лечении клиническое состояние пациента улучшилось, с 3-го дня исчезла лихорадка, уменьшились боли в животе, улучшился аппетит, моча и стул нормализовались. Временно наблюдалось шелушение кожи пальцев верхних и нижних конечностей, а также остальные кожные симптомы, описанные ранее. Контрольные анализы были с нормализацией воспалительных параметров, в анализе крови наблюдался тромбоцитоз (1200 тыс.), что еще раз подтвердило правильность установленного диагноза «болезнь Кавасаки» и выбранного лечения. Параметры гемокоагуляции были в норме, биохимические показатели со снижением и постепенной нормализацией уровня билирубина и печеночных ферментов. Ребенок пробыл в стационаре 14 дней. Пациент в стабилизированном клиническом состоянии был выписан, поставлен на диспансерный учет у кардиолога и ревматолога. Под наблюдение кардиолога пациент направлен с целью контроля изменений в коронарных артериях в периоде реконвалесценции. Эти изменения могут проявиться через 4–8 нед после выздоровления. Во время контрольных обследований все лабораторные показатели были в норме, включая тромбоциты и уровень NT-proBNP. Амбулаторное лечение заключалось в антиагрегантной, гепатопротективной, симптоматической терапии и щадящей диете. Изменения в коронарных артериях при помощи дополнительных методов исследований (компьютерная томография, ангиография) в настоящее время не обнаружены.

Заключение. Самое тяжелое осложнение болезни Кавасаки – поражение коронарных артерий, которое может стать потенциальной причиной инфаркта миокарда у детей или ишемической болезни сердца в молодом возрасте. Однако своевременная диагностика и лечение помогают в значительной степени предотвратить эти осложнения. Для этого необходима тщательная дифференциальная диагностика, особенно при неполных клинических формах и в отсутствие достаточных лабораторных данных.

Представленный клинический случай демонстрирует пример правильной диагностики и адекватного лечения болезни Кавасаки, без последующего повреждения коронарных артерий у трехлетнего мальчика. Кроме того, конкретно данным клиническим случаем хотим указать на нетипичное во всех отношениях течение болезни Кавасаки и на возможность ее мимикрирования под такие серьезные симптомы, как холестаз или инфекционный гепатит.

Источник: Трудности диагностики и лечения болезни Кавасаки у детей

Доброванов А.Е., Дмитриев Д., Дмитриева Е.Ю., Гуштявова Л.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020; 65:(6)

Метки: клинический случай, научные исследования

20.02.2021