Диагностика послеоперационной когнитивной дисфункции у детей

Сотрудники  РНИМУ им. Н.И. Пирогова и  МГУ им. М.В. Ломоносова, совместно с Детской городской клинической больницей № 13 им. Н.Ф. Филатова, подготовили статью посвященную проблемам диагностики послеоперационной когнитивной дисфункции у детей могут быть использованы нейропсихологические тесты, отличающиеся привлекательностью, доступностью и небольшой продолжительностью тестирования. Этим требованиям отвечают корректурные пробы, матрицы Равена, различные модификации тестов на запоминание слов. Оптимальной представляется комплексная оценка когнитивных функций, в частности с применением шкалы MMSE и батарей компьютерных тестов.

Когнитивные функции — высшие психические функции головного мозга человека по обработке, хранению и воспроизведению информации. К когнитивным функциям относят гнозис, праксис, внимание, память, мышление и речь. Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — синдром, вызванный снижением указанных функций после оперативного вмешательства относительно предоперационного уровня, определяемый по результатам нейропсихологического тестирования. При этом под оперативным вмешательством следует понимать механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью в условиях общей или местной анестезии.

В большинстве работ с участием детей, проведенных до настоящего времени, оценивалось влияние этиологического фактора ПОКД — общей анестезии на долгосрочные исходы оперативных вмешательств. Например, международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эквивалентности GAS с участием 722 детей, перенесших паховое грыжесечение до 60 нед постменструального возраста, показало отсутствие различий в интеллекте в возрасте 5 лет у детей, которым вмешательство выполнялось в условиях общей анестезии в сравнении с контрольной группой (операция проводилась под местной анестезией). Также проспективное когортное исследование PANDA, включавшее 105 пар детей (братьев/сестер), перенесших и не перенесших паховое грыжесечение в условиях общей анестезии в возрасте до 36 мес, показало отсутствие различий в уровне интеллекта, памяти, обучении, моторике, скорости реакции, зрительно-пространственной функции, внимании, исполнительной функции, языке или поведении в возрасте от 8 до 15 лет. Многоцентровое ретроспективное исследование MASK с участием 997 детей, подвергшихся многократному воздействию общей анестезии в возрасте до 3 лет, продемонстрировало снижение реакции и нарушения тонкой моторики в возрасте 8–12 и 15–20 лет. Ретроспективное популяционное исследование более 210 тыс. детей, из которых у около 38 тыс. выполнялась общая анестезия, показало, что общая анестезия в возрасте до 48 мес приводит к худшим результатам счета и чтения при поступлении в школу. В ретроспективном когортном исследовании C. Ing и соавт. с участием более 38 тыс. детей было показано, что малые хирургические вмешательства в условиях общей анестезии в возрасте от 0 до 5 лет повышают риск развития психических заболеваний, а также задержки психического развития и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью — в частности. В некоторых исследованиях были изучены краткосрочные последствия общей анестезии и оперативных вмешательств у детей. Например, по данным некоторых авторов, в первые дни после операции у детей в возрасте от 5 до 14 лет наблюдаются преходящие нарушения зрительной памяти и времени реакции. По другим данным, через сутки после оперативного вмешательства в условиях общей анестезии у детей в возрасте от 5 до 8 лет не наблюдается нарушений мышления, памяти и двигательных функций.

По данным А.М. Овезова и соавт., оценивавших когнитивные нарушения у 40 детей в возрасте 7–16 лет после операций по поводу варикоцеле, крипторхизма и паховых грыж в условиях тотальной внутривенной анестезии с применением пропофола, у 63% детей в первые сутки после вмешательства наблюдались нарушения памяти и внимания, из них у 80% нарушения сохранялись на протяжении 1 мес после операции.

По данным другого исследования отечественных авторов, моноанестезия севофлураном не вызывает когнитивных нарушений, а комбинация севофлурана и фентанила в 27% случаев приводит к когнитивному дефициту в первые сутки после операции, сохраняющемуся менее 1 мес (в исследовании приняли участие 68 детей в возрасте 3–17 лет, оперативные вмешательства до 60 мин по поводу паховых грыж, варикоцеле или крипторхизма). На результаты оценки ПОКД у детей могут влиять использование различных методов анестезии, длительность и травматичность оперативных вмешательств, а также применяемые методики. Для оценки когнитивных функций широко используется нейропсихологическое тестирование, проводимое наблюдателем или пациентами, с компьютерной поддержкой или без нее, с помощью отдельных тестов или тестовых батарей. Преимущество последних — возможность комплексной оценки когнитивных функций, однако слишком большие батареи тестов могут давать ложноположительные результаты по причине усталости пациента. Поэтому нет единого мнения относительно оптимального размера батареи нейропсихологических тестов. Более того, на встречах рабочих групп по вопросам ПОКД (Копенгаген, 2014 г.; Гонолулу, 2015 г.; Вашингтон, 2015 г.) не был достигнут консенсус по оптимальным тестам для диагностики синдрома. Не содержится таких рекомендаций и в DSM-5 (англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition) .

Общепризнано, что для объективной оценки состояния когнитивной функции пациента измерения необходимо проводить неоднократно — это приобретает особую важность в периоперационном периоде, когда значительные изменения могут произойти за короткий период времени. При этом для диагностики ПОКД должна быть зафиксирована определенная статистически или клинически значимая величина указанных изменений. В некоторых исследованиях в качестве критерия когнитивной дисфункции принимали изменения результатов тестирования на одно или более стандартное отклонение или z-оценку, когда изменения результатов тестирования, выраженные в единицах стандартного отклонения, сравнивают со средним значением в контрольной группе. Отсутствие стандартных критериев ПОКД является причиной значительного варьирования результатов исследований распространенности синдрома. В частности, было показано, что в зависимости от выбранных критериев доля пациентов с ПОКД может варьировать от 16 до 70%. В международных исследованиях для определения ПОКД используются значения более 2 стандартных отклонений в двух или более тестах.

Нейропсихологическое тестирование. Первичная диагностика когнитивных функций. Оценка когнитивных функций до хирургического вмешательства позволяет судить об их изменении после него. Здесь важно учитывать несколько факторов, которые могут повлиять на результаты исследования. К первому фактору относится состояние пациента во время диагностической процедуры. Усталость, беспокойство, сопутствующие хронические заболевания, лихорадка, боль могут повлиять на результат, и при повторной диагностике после применения анестезии изменения показателей могут не обнаружиться. Оптимальное время для исходной оценки когнитивных функций может составлять 1–2 нед до операции, например, при плановом предоперационном осмотре пациента. К второму фактору относятся эффекты обучения. В результате повторения примененной методики при первичной и повторной диагностике происходит улучшение оцениваемых показателей благодаря знакомству с процедурой тестирования. Степень улучшения с практикой зависит от того, сколько раз тест был выполнен, и интервала между тестами. Считается, что эффект обучения уменьшается в определенных пределах, и может быть достигнуто «плато», хотя это не было доказано. Обычный способ измерения эффектов обучения — это измерение среднего улучшения производительности для группы контроля и использовани z-оценки. Эффекты обучения могут быть минимизированы с помощью параллельных версий тестов, когда для оценки одной и той же функции используется похожий, но не идентичный стимульный материал. Однако это вызывает увеличение изменчивости (неоднородности) результатов тестирования и затрудняет выявление различий между группами. Существует множество тестов, которые могут применяться для диагностики когнитивной дисфункции, лишь некоторые из них подходят для применения в периоперационном периоде у детей. Опираясь на собственный опыт в изучении ПОКД, ниже рассматривются те тесты, которые заслуживают внимания.

Бланковые тесты. Бланковые тесты (англ. paper and pencil tests) могут выполняться пациентами самостоятельно или с помощью специалиста. Считается, что батареи, содержащие большое количество нейропсихологических тестов, обладают большей чувствительностью в определении ПОКД. Однако одним из нежелательных последствий увеличения количества тестов в батарее является увеличение вероятности ложной диагностики когнитивных изменений (т. е. ошибки I рода). Исследования, в которых используются большие нейропсихологические тестовые батареи, вероятно, чаще признают наличие когнитивных нарушений, которых в действительности нет. Комплексное клиническое нейропсихологическое обследование занимает продолжительное время. При диагностике ПОКД у детей необходимо учитывать возрастные физиологические особенности удержания внимания. Так, ребенок в возрасте 3–4 лет способен удерживать внимание не более 10 мин, после чего необходимо сделать перерыв. С детьми в возрасте 4–5 лет диагностическая работа может продолжаться 15–20 мин, с детьми 5–6 лет — 30 мин. Иначе возрастает риск ложноположительного результата диагностики когнитивных дисфункций. Тесты, позволяющие проводить скрининг когнитивной дисфункции за меньшее время, являются более подходящими для использования при диагностике ПОКД у детей дошкольного возраста.

Краткая шкала оценки психического статуса (Mini—Mental State Examination; MMSE). Шкала MMSE была разработана как инструмент скрининга случаев деменции. Это был один из первых тестов, использовавшихся для выявления когнитивной дисфункции. Шкала включает набор из 20 тестов, за решение каждого из которых можно получить от 1 до 5 баллов, максимальное общее количество баллов равно 30. Время тестирования составляет около 8 мин у лиц без когнитивных нарушений и может увеличиваться до 15 мин у лиц с той или иной формой когнитивных нарушений.Измеряются следующие когнитивные функции: (1) ориентация во времени и месте, (2) кратковременная слуховая память, (3) внимание и счет, (4) память и (5) рецептивные и экспрессивные языковые навыки. Оценка в 23 из 30 баллов может считаться порогом отсечения для дифференциации деменции или когнитивных нарушений от нормального функционирования. К сожалению, данный тест имеет низкую чувствительность (87%) при диагностике ПОКД у взрослых, не имеет параллельных версий, и, следовательно, одни и те же вопросы задаются неоднократно, что приводит к эффектам обучения и повышает вероятность неверной интерпретации результатов. Шкала была адаптирована для применения у детей в возрасте от 3 до 14 лет и в настоящее время является одним из немногих комплексных тестов, используемых для диагностики ПОКД у детей.

Шкала послеоперационного восстановления (Post-operative Quality Recovery Scale; PQRS). Шкала PQRS была разработана для оценки шести областей послеоперационного восстановления пациентов (физиологическая, ноцицептивная, эмоциональная, повседневная деятельность, когнитивная и общая перспективность). Тест рекомендуется к использованию у взрослых и детей в возрасте старше 6 лет. Существует модифицированная версия шкалы PQRS, учитывающая предшествующий когнитивный дефицит, однако она исследована только для взрослых. Шкала PQRS широко используется анестезиологами для оценки послеоперационного восстановления, что, на наш взгляд, может быть преимуществом для включения ее в набор инструментов для диагностики ПОКД.

Тест «Мини-Ког» (Mini-Cog). «Мини-Ког» предназначен для оценки памяти и включает запоминание трех элементов, а также рисование часов, которое служит отвлекающим фактором. Тест оценивает зрительно-пространственную ориентацию и память и характеризуется высокой чувствительностью (91%) и специфичностью (86%) для обнаружения деменции, занимает от 2 до 4 мин. Обучение тестированию не вызывает затруднений. Результаты теста «Мини-Ког» оцениваются по шкале от 0 до 5. Вероятные когнитивные нарушения могут быть диагностированы при оценке менее 2 баллов. Тест «Мини-Ког» используется как инструмент скрининга и, поскольку его легко внедрить, рекомендуется для применения перед операцией у всех пожилых пациентов. К сожалению, этот тест невозможно применять у детей в том возрасте, когда они еще незнакомы с определением времени по часам. Аналогом данного теста у детей в возрасте от 6 лет могут быть тест на запоминание 10 слов Лурия, проба Бентона, тест Денманна, тест Тейлора и Рея-Остеррица.

Нейровизуализация. Снижение объемов таламуса и гиппокампа, определенные при магнитно-резонансной томографии (МРТ), описаны для взрослых пациентов с ПОКД. Что касается детей, информативной может быть функциональная МРТ, которая является методом измерения нейрональной активности путем регистрации сопутствующих изменений кровотока. Данный метод можно использовать для исследования активации мозга при решении определенных когнитивных задач. Функциональная МРТ покоя может быть использована для оценки межрегиональных взаимодействий в ЦНС в состоянии покоя (без выполнения задач). Также МРТ является надежным неинва- зивным методом, позволяющим определять морфологию мозга (наличие диффузной ишемии или дистрофии в подкорковых областях, гиппокампе, префронтальной коре и других областях, вовлеченных в процесс формирования когнитивных функций) и количественно оценивать нейрохимические соединения in vivo, например, применение МР-спектроскопии описано у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. МР-спектроскопия позволяет неинвазивно оценивать концентрацию метаболитов в ЦНС. Таким образом, вероятно, такую технологию можно использовать для идентификации ПОКД на основе изображений у детей после воздействия анестетика до проявления неврологических симптомов. К сожалению, маленьким детям часто требуется анестетик для выполнения процедур визуализации. Это создает препятствия, которые могут усложнить проведение и интерпретацию результатов исследования. Таким образом, в настоящее время данный метод имеет в большей степени научную ценность применительно к изучению механизмов развития ПОКД у детей.

Заключение

Диагностика ПОКД у детей дошкольного возраста ставит определенные специфические для возраста задачи, среди которых минимизация времени тестирования, привлекательность тестового материала, доступность тестов для детей разного возраста. Однако набор тестов для применения у детей с 3-летнего возраста может быть аналогичен применяемому у взрослых при условии технической возможности его выполнения детьми. В настоящее время нет тестов, которые были бы валидированы для оценки ПОКД у детей. В связи с этим продолжают обсуждать вопрос последствий хирургического вмешательства и общей анестезии для когнитивных функций у детей. Отсутствием «золотого стандарта» диагностики ПОКД у детей обусловлена и неопределенность в вопросах эпидемиологии данного состояния. Выбор тестов для научных и клинических целей по-прежнему основан на мнении экспертов. При необходимости комплексной оценки когнитивных функций оптимальным является включение в набор тех тестов, выполнение которых возможно в наиболее сжатые сроки. Перспективным инструментом является использование комплексных шкал (например, MMSE) или батарей компьютерных тестов для нейропсихологической диагностики.

Источник: Диагностика послеоперационной когнитивной дисфункции у детей

Золотарева Л.С., Запуниди А.A., Адлер., А.В., Степаненко С.М., Папонов О.Н.

Вопросы современной педиатрии  2021  том 20  № 1

Метки: научные исследования

10.03.2021