Клинические особенности TORCH-синдрома при врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении

Сотрудники «Астраханского государственного медицинского университета»  и  «Александро-Мариинской областной клинической больницы», изучали клинические особенности TORCH-синдрома при врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных в зависимости от массы тела при рождении. Под наблюдением находились 70 пациентов (43 недоношенных, 27 доношенных) с врожденной острой цитомегаловирусной инфекцией, манифестной формой.  Диагноз врожденной цитомегаловирусной инфекции устанавливался на основании наличия TORCH-синдрома и этиологической верификации в первые 3 нед жизни.

Актуальность изучения цитомегаловирусной инфекции обусловлена широкой циркуляцией цитомегаловируса в популяции и высокой частотой передачи его от матери ребенку. Цитомегаловирусная инфекция – одна из наиболее распространенных внутриутробных инфекций, вызывающих тяжелые заболевания, вплоть до гибели ребенка. Все внутриутробные инфекции, в том числе цитомегаловирусная, имеют сходную клиническую картину, поэтому их объединяют в одну группу TORCH-инфекций: Т – токсоплазмоз (Toxoplasmosis),R – краснуха (Rubeolla), C – цитомегалия (Cytomegalia), H – герпес (Herpessimplex) и O – другие (Other). Для клинической диагностики используется термин «TORCH-синдром» – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных, на основании которых можно предположить или поставить диагноз внутриутробной инфекции.

Клиническая картина врожденной цитомегаловирусной инфекции может быть в виде манифестной и субклинической формы, при этом последний вариант встречается чаще (85–90% случаев). Классическая симптоматика манифестной цитомегаловирусной инфекции чаще всего проявляется следующими компонентами TORCH-синдрома: гепатоспленомегалией, гемолитической анемией и желтухой, микроцефалией, хориоретинитом, кальцификатами в головном мозге. По некоторым данным, у 70–80% пациентов с врожденной манифестной цитомегаловирусной инфекцией встречается более одного из следующих симптомов: низкая для своего гестационного возраста масса тела при рождении, желтуха, тромбоцитопения. Трудности клинической диагностики цитомегаловирусной инфекции могут быть связаны как с мультиорганной симптоматикой поражения, так и с субклинической (латентной) формой заболевания. Патология центральной нервной системы, особенно при антенатальном инфицировании плода, может встречаться в 30% случаев и обусловливать инвалидность ребенка. Цитомегаловирусная инфекция в этих случаях может протекать под маской перинатального поражения центральной нервной системы, что затрудняет диагностику. Осложнения после перенесенной манифестной цитомегаловирусной инфекции встречаются у 40–90% пациентов.

Адаптация новорожденных к внеутробной жизни зависит от степени функциональной зрелости их органов и систем. Поэтому группу высокого риска развития цитомегаловирусной инфекции представляют недоношенные дети. У детей c экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении в связи с иммунологическими особенностями, незрелостью специфические проявления цитомегаловирусной инфекции могут отсутствовать или претерпевать клинические изменения. У недоношенных детей, начиная с внутриутробного периода, вполне возможны инфекционные процессы смешанной этиологии (цитомегаловирусная инфекция + бактериальная флора), что может иметь многообразные клинические проявления. У недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г выше риск развития отдаленных последствий. Дети, перенесшие врожденную цитомегаловирусную инфекцию, отстают в физическом и психомоторном развитии. Врожденная цитомегаловирусная инфекция может иметь клинические «маски» или характер «скрытого» цитомегаловирусного синдрома, что приводит к поздней диагностике.

 

Характеристика детей и методы исследования

Под наблюдением находились 70 новорожденных детей с диагнозом «врожденная цитомегаловирусная инфекция». Все пациенты были разбиты на 3 группы. В 1-ю группу включили 21 недоношенного ребенка (10 мальчиков, 11 девочек) с экстремально низкой (до 1000 г) и очень низкой массой тела (до 1500 г), во 2-ю группу – 22 недоношенных ребенка (13 мальчиков, 9 девочек) с низкой массой тела (до 2500 г) при рождении. Таким образом, всего среди обследованных было 43 недоношенных ребенка. В 3-ю группу вошли 27 доношенных детей (18 мальчиков, 9 девочек) с массой тела при рождении более 2500 г. В 1, 2 и 3-й группах средний гестационный возраст детей был 28±1,8, 33±1,5 и 39±0,8 нед соответственно, средняя масса тела при рождении – 1066±262, 2027±314 и 3326±448 г.

Дети наблюдались с 3-х суток жизни до момента выписки из стационара (максимум 54 нед постконцептуального возраста). Проводилось динамическое наблюдение с ежедневной оценкой клинических, лабораторных и инструментальных данных, свидетельствующих о наличии TORCH-синдрома у детей. Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции основывалась на обнаружении в крови больных ДНК цитомегаловируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в первые 3 нед жизни и наличии специфических антител (IgM) к цитомегаловирусу с помощью иммуноферментного анализа. В связи с возможными ложноположительными результатами при определении специфических IgM учитывали только те из них, которые сочетались с обнаружением ДНК методом ПЦР.  Исследование биохимических показателей осуществляли с помощью биохимического анализатора селективной загрузки по пациентам – Аппарат Verno. Ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга выполняли на аппарате Aloka SSD 4000. Для оценки взаимосвязи между группами пациентов с различной массой тела при рождении и соответствующими им качественными показателями TORCH-синдрома была проведена статистическая обработка с помощью программы MedCalc Version 18.11.6.

 

Результаты и обсуждение

На основании наличия TORCH-синдрома (2 компонента и более) и этиологической верификации (ПЦР + иммуноферментный анализ) всем новорожденным (n=70) был выставлен основной клинический диагноз: «врожденная острая цитомегаловирусная инфекция, манифестная форма» (МКБ-10; P35.1).

На первом этапе исследования была проведена оценка взаимосвязи клинических проявлений TORCH-синдрома у недоношенных детей 1-й и 2-й группы. Из наиболее характерных для цитомегаловирусной инфекции классических клинических проявлений TORCH-синдрома у недоношенных пациентов первых двух групп встречались желтуха (соответственно 52,4 и 63,6% случаев), гепатоспленомегалия (42,9 и 27,2%), тромбоцитопения (47,6 и 27,2%), внутриутробная гипотрофия (19 и 40,9%). При этом статистически значимых различий по этим критериям TORCH-синдрома между группами не обнаружено (p>0,05).

Следует отметить, что такие клинические проявления, характерные для цитомегаловирусной инфекции, как гемолитическая анемия и кальцификаты, в головном мозге встречались крайне редко, а микроцефалия и хориоретинит у пациентов не регистрировались. Обычно хориоретинит является отдаленным офтальмологическим осложнением, а признаки микроцефалии могут оставаться скрытыми в течение нескольких месяцев жизни. Выявлено, что у детей 1-й группы статистически значимо чаще, чем во 2-й группе, встречалась гидроцефалия и интерстициальная пневмония. Эта значимая связь между факторным и результативными признаками требует более детального обсуждения. В 1-й группе гидроцефалия была диагностирована у 13 (61,9%) пациентов. По данным УЗИ головного мозга в 10 случаях отмечалась внутренняя гидроцефалия в виде дилатации боковых желудочков, в 3 случаях – наружная гидроцефалия в виде расширения межполушарной щели. У 4 пациентов по данным исследования спинномозговой жидкости (высокий плеоцитоз и белок) диагностирован менингоэнцефалит. Гидроцефалия у этих пациентов как компонент TORCH-синдрома была обусловлена менингоэнцефалитом.

Выявлено, что у доношенных пациентов статистически значимо чаще, чем у недоношенных, встречалась гемолитическая анемия, кальцификаты головного мозга и врожденные пороки сердца. Гемолитическая анемия как проявление TORCH-синдрома на фоне цитомегаловирусной инфекции обнаруживалась у 14 (51,8%) доношенных. Иммунный ответ организма на инфекцию возникает в присутствии вирусной репликации при цитомегаловирусной инфекции еще внутриутробно и у доношенных детей оказывается более продолжительным, чем у преждевременно родившихся детей. В результате формируются иммунные комплексы, которые воздействуют на мембрану эритроцитов, обусловливая внутрисосудистый гемолиз. По-видимому, в силу уменьшения продолжительности беременности при рождении недоношенного ребенка этот процесс наименее выражен, поэтому гемолитическая анемия встречается статистически значимо реже. Для гемолитической анемии у пациентов было характерно наличие анемии и желтухи с увеличением уровня неконъюгированного билирубина.

Кальцификаты головного мозга были выявлены у 11 (40,7%) доношенных по данным УЗИ. У 9 пациентов отмечена преимущественно перивентрикулярная локализация кальцификатов в головном мозге. Значительно реже кальцификаты обнаруживались более диффузно в других областях мозга (таламус –1 пациент, рейлевые островки – 1). Причина возникновения кальцификатов обусловлена следующими обстоятельствами. Известно, что при цитомегаловирусной инфекции поражаются клетки серого, белого вещества и сосудистого (хориоидального) сплетения. При внутриклеточной локализации вируса возникает инфильтративно-пролиферативный процесс в головном мозге. По-видимому, в некоторых случаях пациенты внутриутробно перенесли фокальный энцефалит и периэпендиматит. Обратное развитие внутриутробно перенесенного энцефалита у некоторых детей сопровождалось формированием кальцификатов в головном мозге. Другим возможным патогенетическим фактором для возникновения кальцификатов мог быть перенесенный и текущий васкулит. Выявленные патологические изменения у пациентов в некоторых случаях ассоциировались с такими выраженными клиническими расстройствами, как гидроцефалия (4 пациента) и микроцефалия (1 пациент).

Статистически значимо чаще у доношенных детей встречались врожденные пороки сердца (37%) как клинический критерий TORCH-синдрома. Эти пороки относятся к заболеваниям мультифакториальной этиологии, однако в настоящее время имеются изменения в рейтинге факторов риска их развития. В частности, среди тератогенных причин одно из ведущих мест занимают вирусные инфекции, перенесенные во время беременности. При этом наибольшее влияние на формирование врожденных пороков сердца оказывает врожденная цитомегаловирусная инфекция. У обследованных доношенных пациентов с врожденными пороками сердца чаще всего отмечались дефекты межжелудочковой перегородки (8 детей), значительно реже – дефект межпредсердной перегородки (1) и открытый артериальный проток (1). В любом случае при наличии врожденного порока сердца в сочетании с другими клиническими проявлениями TORCH-синдрома необходимо проводить дополнительное исследование для исключения врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных.

 

Заключение

Выявлены клинические особенности TORCH-синдрома при врожденной острой цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении. У детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела достоверно чаще (p<0,05), чем у детей с низкой массой тела, встречались гидроцефалия и интерстициальная пневмония. При этом следует учитывать, что в некоторых случаях причиной гидроцефалии могут быть внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени, которые сопровождаются дилатацией боковых желудочков. Необходимо принимать во внимание, что в случае диагностики интерстициальной пневмонии не исключается ее бактериальная этиология.

У доношенных пациентов с массой тела более 2500 г. статистически значимо чаще (p<0,05), чем у недоношенных, встречались гемолитическая анемия, кальцификаты головного мозга и врожденные пороки сердца. Гемолитическая анемия регистрировалась у 51,8% доношенных детей в результате внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. Для доношенных (40,7%) по сравнению с недоношенными (2,3%) детьми при врожденной цитомегаловирусной инфекции характерно образование и перивентрикулярное расположение кальцификатов в головном мозге. По-видимому, некоторые пациенты внутриутробно перенесли энцефалит и в дальнейшем в результате пролиферативных процессов в головном мозге возникли участки обызвествления.

Статистически значимо чаще у доношенных по сравнению с недоношенными детьми встречались врожденные пороки сердца. Поэтому у новорожденных с врожденными пороками сердца и наличием других клинических проявлений TORCH-синдрома необходимо исключать врожденную цитомегаловирусную инфекцию.

 

Источник: Клинические особенности TORCH-синдрома при врожденной цитомегаловирусной

инфекции у новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении

Кирилочев О.К., Сергиенко Д.Ф., Кибирова А.И.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2021; 66:(1)

Метки:

09.04.2021

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *