Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови
Вопрос гемолитической болезни плода и новорожденного остается актуальным в настоящее время. При поздней диагностике и несвоевременно начатом лечении развивается сердечная недостаточность, иммунная водянка плода, что может привести к гибели плода или новорожденного.
На базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» авторами статьи было проведено проспективное исследование плодов и детей с гемолитической болезнью, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови. В исследование были включены 34 плода/новорожденных у 33 беременных женщин (в 1 случае дихориальная диамниотическая двойня).
Впервые тяжелая анемия у плода, требующая внутриутробного внутрисосудистого переливания крови, была диагностирована на 27,1±2,9-й неделе беременности (от 22 до 33 нед). В 75% случаев требовалось выполнение повторной гемотрансфузии плоду – 34 плодам проведено 96 внутриутробных внутрисосудистых переливаний крови. Объем переливаемой крови рассчитывали по формуле J.M. Bowman; в среднем объем составил 54,4±19,9 мл (от 10 до 105 мл).
Проводимое внутриутробное внутрисосудистое переливание крови было эффективно, что подтверждают уровни гемоглобина и гематокрита перед повторными гемотрансфузиями (p<0,05). Однако по данным допплерометрии пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии у плода клинически значимой разницы между первым и последующими переливаниями не было.
По данным ультразвукового исследования, у 5 беременных женщин отмечалось многоводие, потребовавшее амниоредукции в 1 случае, у 3 – маловодие; у плодов выявлялись гепатомегалия (n=15), спленомегалия (n=11), асцит (n=17), гидроторакс (n=7), гидроперикард (n=13), отек подкожной жировой клетчатки (n=6). Водянка плода диагностирована в 12 случаях. При выявлении патологических изменений сердечно-сосудистой системы плода (в 52,9% случаев) проводилось экспертное ультразвуковое исследование сердца (n=18) на 22–34-й неделе беременности, по данным которого были выявлены дилатация полостей сердца (n=9); гипертрофия миокарда левого и/или правого желудочка (n=18); гидроперикард (n=10); кардиомегалия (n=14). Согласно результатам последнего внутриутробного ультразвукового исследования сердца, проведенного на 31,7±2,1-й неделе беременности, конечный диастолический размер левого желудочка составил 10,6±1,3 мм, правого желудочка – 11,8±2,2 мм. Кардиоторакальный индекс у плода – 0,4±0,01, что соответствует незначительному увеличению. Проводилось измерение толщины задней стенки левого и передней стенки правого желудочков (4,3±0,8 мм и 4,7±0,9 мм соответственно), а также межжелудочковой перегородки (5,5±1,1 мм). В большинстве случаев отмечалась симметричная гипертрофия миокарда (n=14), в 3 случаях – изолированно правого желудочка, у 1 плода – левого.
В 9 из 18 случаев на фоне гипертрофии миокарда развивалась дилатация полостей сердца, в оставшихся 9 случаях гипертрофия миокарда была без изменения размеров полостей сердца. Статистически значимых различий по количеству переливаний и степени тяжести анемии в данных группах не выявлено. У плодов с гипертрофией миокарда и дилатацией полостей сердца отмечалась меньшая разница между сроками диагностики анемии и проведением первого внутриутробного переливания крови по сравнению с плодами, у которых была только гипертрофия миокарда (p<0,05).
В 3 случаях внутриутробно отмечалась недостаточность митрального клапана I степени и в 10 – недостаточность трикуспидального клапана I–III степени. На основании перечисленных ультразвуковых данных терапия недостаточности кровообращения дигоксином в дозировке 0,75 мг/сут в 3 приема перорально осуществлялась в 4 случаях, с положительной динамикой. Необходимо отметить, что развитие дилатации полостей сердца сопровождалось в 7 случаях гидроперикардом, в 6 – водянкой плода и в 9 – кардиомегалией. В то же время при развитии гипертрофии миокарда без дилатации полостей сердца гидроперикард и водянка встречались в 2 случаях, кардиомегалия – в 4.
В связи с ухудшением состояния плода выполняли досрочное родоразрешение беременных путем кесарева сечения. Дети (n=34) были рождены на 32,3±2,4-й неделе гестации с массой тела 2193,7±533,9 г; с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 5,9±1,6 балла (от 1 до 8 баллов), на 5-й минуте – 7,2±0,9 балла (от 4 до 9 баллов).
Детям в 1-е сутки жизни проводили эхокардиографию (n=34), по данным которой отмечались дилатация полостей сердца (n=26), гипертрофия миокарда (n=12), гидроперикард (n=8). У 7 из 9 детей сохранялась дилатация полостей сердца, выявленная внутриутробно, в 2 случаях размеры сердца нормализовались к рождению; у 19 детей дилатация была впервые диагностирована. Увеличение правых отделов сердца отмечалось в 19 случаях, а в 7 – и правых, и левых.
Конечный диастолический размер левого желудочка в 1-е сутки жизни составил 14,1±2,5 мм, конечно-систолический размер левого желудочка – 8,7±1,5 мм. Гипертрофия миокарда левого и/или правого желудочка без обструкции кровотока после рождения сохранялась в 7 из 18 случаев, в 11 разрешилась; впервые была диагностирована после рождения в 5 случаях. Толщина задней стенки левого желудочка составила 3,6±0,9 мм, толщина передней стенки правого желудочка 4,6±0,8 мм, толщина межжелудочковой перегородки 4,6±0,9 мм. Гидроперикард разрешился к моменту рождения в 9 из 13 случаев; у 4 детей был впервые диагностирован.
С учетом полученных ультразвуковых данных проведен сравнительный анализ результатов пре- и постнатальной диагностики. Статистически значимые различия выявлены при диагностике дилатации пре- и постнатально, что может быть связано с особенностями гемодинамики после рождения, ремоделированием сердца (разрешение гипертрофии миокарда и развитие дилатации полостей сердца в 3 случаях), а также со сложностями внутриутробной диагностики, что свидетельствует о необходимости ультразвукового исследования сердца плода при выявлении тяжелой анемии.
Статистически значимых различий при измерении гипертрофии миокарда и гидроперикарда до и после родов выявлено не было. Описанные различия могут быть обусловлены регрессом сердечно-сосудистых изменений после внутриутробной терапии, которая включала компенсацию анемии и терапию недостаточности кровообращения. При этом вновь выявленные случаи могут объясняться тем, что внутриутробно пациентам данной группы не проводилось экспертное ультразвуковое исследование сердца. Сократительная способность миокарда в 87% случаев была не изменена, и фракция выброса составляла 71,6±7,5% (от 53 до 91%), фракция укорочения – 38,0±7,3% (от 24 до 59%). В постнатальном периоде гемодинамически значимой регургитации (более II степени) на атриовентрикулярных клапанах выявлено не было.
В 4 случаях дети умерли в раннем неонатальном периоде на 1–6-е сутки жизни, в связи с чем оценить динамику сердечно-сосудистых изменений не представлялось возможным. В период пребывания в стационаре 30 детям проводили неоднократно ультразвуковое исследование сердца. В 16 случаях отмечалась нормализация размеров сердца на 19,9±9,5-е сутки жизни. У 1 ребенка на 16-е сутки жизни впервые появилась дилатация левых отделов.
На момент выписки у 3 детей сохранялась изолированная дилатация левых отделов сердца со средним конечным диастолическим размером левого желудочка 18,3 мм, в 6 случаях – дилатация правых отделов, у 2 детей отмечалось увеличение всех отделов сердца. Среди умерших детей в 3 случаях дилатация полостей сердца была с рождения, у 1 – диагностирована на 4-е сутки жизни.
В 5 случаях гипертрофия миокарда была диагностирована на 11,6±2,3-е сутки жизни. Разрешение гипертрофии миокарда к моменту выписки отмечено у 12 детей на 26,4±12,3-е сутки жизни, в том числе у 3 детей с впервые диагностированной гипертрофией миокарда в постнатальном периоде. На момент выписки гипертрофия миокарда без обструкции кровотока сохранялась у 4 детей, в 3 случаях гипертрофия была диагностирована еще внутриутробно, причем в 2 случаях осуществлялась фетальная медикаментозная терапия недостаточности кровообращения. По данным эхокардиографии, проведенной перед выпиской, средняя толщина стенок желудочков у детей с гипертрофией миокарда составляла: задней стенки левого желудочка 3,6 мм, передней стенки правого желудочка 3,9 мм, межжелудочковой перегородки 5,1 мм. У 2 из 4 умерших детей была диагностирована гипертрофия миокарда – в одном случае с рождения.
Гидроперикард (n=5) разрешился на 2–13-е сутки жизни. Во всех случаях у умерших детей отмечался гидроперикард по данным эхокардиографии. Сократительная способность миокарда у детей на момент выписки была в пределах возрастной нормы и составляла 71,2±3,5%, фракция укорочения – 36,2±3,7%. Гемодинамически значимой регургитации (более II степени) на атриовентрикулярных клапанах выявлено не было.
Учитывая данные ультразвуковой диагностики, в постнатальном периоде 2 детям с гипертрофией миокарда проводили медикаментозную терапию атенололом в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут перорально с положительным эффектом. В остальных 7 случаях гипертрофия миокарда носила транзиторный характер после перенесенной анемии и не влияла на прогноз для жизни. В 4 случаях, учитывая появление недостаточности кровообращения I степени, назначали диуретическую терапию спиронолактоном в дозе 4 мг/кг/сут перорально с положительным эффектом. Необходимо отметить, что длительность пребывания в стационаре детей, которым внутриутробно была проведена медикаментозная терапия, меньше, чем у детей, нуждавшихся в терапии гипертрофии миокарда или с недостаточностью кровообращения после рождения (38,3±8,1 и 51,6±21,7 дня соответственно). Выписаны домой 30 (88,2%) детей в удовлетворительном состоянии на 32,7±16,8-е сутки жизни (от 12 до 82 сут. жизни).
Установлено, что у плодов с гипертрофией миокарда, сопровождающейся дилатацией полостей сердца, диагностика тяжелой анемии осуществлялась на 2,2 нед позже (в среднем на 26,4-й неделе беременности), чем у плодов с гипертрофией миокарда и без дилатации полостей сердца. При этом уровень гемоглобина в крови плодов данных двух подгрупп статистически значимо не различался и в среднем составлял 54,4 г/л и 52,1 г/л у плодов с дилатацией полостей сердца и без таковой. Дилатация полостей сердца часто сопровождалась гидроперикардом или водянкой плода и кардиомегалией. Кроме того, 2 из 9 плодов с гипертрофией миокарда и дилатацией полостей сердца умерли в ранний неонатальный период.
При сохранении или нарастании признаков недостаточности кровообращения на фоне коррекции анемии в 4 случаях требовалось назначение медикаментозной терапии дигоксином на 28,0±2,9-й неделе беременности. Внутриутробное лечение было эффективно, отмечался регресс признаков недостаточности кровообращения. В постнатальном периоде только у 1 ребенка из данной подгруппы отмечались признаки недостаточности кровообращения I степени, обусловившие необходимость диуретической терапии. Гипертрофия миокарда с риском обструкции кровотока у детей с проводимой внутриутробно медикаментозной терапией не диагностировалась. Среди детей, которым медикаментозная терапия внутриутробно не требовалась, а осуществлялось только внутриутробное внутрисосудистое переливание крови, 3 нуждались в проведении терапии недостаточности кровообращения I степени после рождения, а 2 – в терапии гипертрофии миокарда в связи с угрозой обструкции выводящих отделов желудочков. В остальных случаях выявленные изменения сердечно-сосудистой системы можно расценивать как транзиторные, купировавшиеся после коррекции анемии, гемодинамически незначимые.
Таким образом, при подозрении на среднетяжелое и тяжелое течение анемии у плода рекомендовано экспертное ультразвуковое исследование сердца до внутриутробного внутрисосудистого переливания крови, а также в динамике с целью своевременной фетальной терапии (внутриутробное внутрисосудистое переливание крови, терапия сердечной недостаточности), что может улучшить исходы у новорожденных детей.
Источник: Особенности сердечно-сосудистой системы плодов и новорожденных, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови. Е.А. Зелянина, О.В. Хорошкеева, К.В. Костюков, Р.М. Гасанова, Д.М. Белоусов,О.А. Быстрых, Н.К. Тетруашвили, Е.Л.Бокерия. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2021; 66:(1).
Метки: диагностика, научные исследования, неонатология
17.05.2021