Роль социальных факторов в развитии хронически текущего первичного туберкулеза у детей раннего возраста
Туберкулез необходимо рассматривать не только как инфекционное заболевание, имеющее определенные клинико-рентгенологические, иммунологические и морфологические характеристики, но также и как социально-значимое заболевание. Дети из социально неблагополучных семей при наличии дополнительных факторов риска заболевания туберкулезом, таких как контакт с больным туберкулезом, ранний возраст, отсутствие вакцинации против туберкулеза, наиболее уязвимы по этому заболеванию.
Специалистами ФГБНУ «Центральный НИИ туберкулеза» и ФГАУО ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» проведено клиническое наблюдение, демонстрирующее развитие хронически текущего первичного туберкулеза у невакцинированного против туберкулеза ребенка из социально неблагополучной семьи.
Описание клинического случая
Пациентка З., 4 года.
Клинический диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, бифуркационной группы в фазе уплотнения и частичной кальцинации, туморозная форма (хронически текущий первичный туберкулез), МБТ (–). Очаг Гона в С1 правого легкого.
Анамнез заболевания: впервые туберкулез выявлен в возрасте 1 год 8 мес при обследовании в противотуберкулезном диспансере (ПТД) по поводу «виража» туберкулиновых реакций, установленного в возрасте 1 года по пробе Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) – впервые выявленная положительная реакция (папула 15 мм у невакцинированного против туберкулеза ребенка). При обследовании в ПТД в возрасте 1 год 8 мес. проба Манту с 2 ТЕ – папула 15 мм, кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) – папула 14 мм. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявлены гиперплазированные внутригрудные лимфатические узлы в паратрахеальной (в виде конгломерата), трахеобронхиальной, бронхопульмональной группах справа, бифуркационной группе с частичной кальцинацией, крупный, частично кальцинированный очаг в С1 правого легкого. Диагностирован первичный туберкулезный комплекс С1 правого легкого в фазе уплотнения и неполной кальцинации, МБТ (–). Получала лечение в ПТД по месту жительства (первая госпитализация) по III стандартному режиму химиотерапии в течение 6 мес в возрастных суточных дозировках: интенсивная фаза 2 мес. – изониазид, рифампицин, пиразинамид; фаза продолжения 4 мес – изониазид, рифампицин (2 HRZ/4HR).
Было проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки – выявлено объемное неравномерное обызвествленное образование в верхних отделах правого легкого, по поводу которого консультирована онкологом Российской детской клинической больницы (Москва). С учетом данных фтизиатрического анамнеза высказано предположение о наличии туберкулезного процесса и рекомендована консультация в ЦНИИ туберкулеза. В ЦНИИ туберкулеза выявленные изменения расценены как проявление хронически текущего первичного туберкулеза. Девочка госпитализирована для определения лечебной тактики.
Результаты обследования: в клиническом анализе крови – снижение уровня гемоглобина (112 г/л), увеличение СОЭ (60 мм/ч), лейкоцитоз (9,8·109 /л), лимфопения (27%). Результаты анализа мочи, биохимического анализа крови с определение показателей функции печени – без изменений. Микробиологическое исследование смывов с ротоглотки троекратно и мочи: методом люминесцентной микроскопии – КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) не обнаружены. На КТ органов грудной клетки при поступлении в ЦНИИ туберкулеза отмечается увеличение всех групп внутригрудных лимфатических узлов справа и бифуркационной группы с крапчатой кальцинацией. В ткани лимфатического узла на фоне кальцинатов имеются свежие очаги некроза с превалированием макрофагов и лимфоцитов. В лимфатическом узле определяются грануляционная ткань, выраженная некротическая реакция. Из операционного материала (лимфатический узел, легкое) выявлены ДНК МБТК методом ПЦР. При исследовании лекарственной чувствительности M. tuberculosis с выявлением мутаций в геноме МБТК обнаружена лекарственная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам (HRFq) – множественная лекарственная устойчивость.
В детском отделении ЦНИИ туберкулеза девочка получала лечение с учетом данных о лекарственной устойчивости M. tuberculosis. После выписки из стационара девочка наблюдается в ПТД по месту жительства, диспансер посещает регулярно (1 раз в полгода).
Заключение.
В данном клиническом примере отражены наиболее характерные черты первичного туберкулеза у невакцинированных детей раннего возраста: поражение внутригрудных лимфатических узлов с наличием казеозно-некротических изменений, склонность к хроническому течению с формирование выраженных изменений отсутствие бактериовыделения. После завершения курса химиотерапии был отрыв от диспансерного наблюдения, что не позволило вовремя выявить прогрессирование туберкулезного процесса у ребенка. Данный пример показывает, что работа с социопатическими семьями должна проводиться совместно медицинскими учреждениями и организациями социальной защиты детей.
Источник:
Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020;65(3):121-125.
Метки: дети, клинический случай, ранний возраст, туберкулез
18.06.2021