Сравнительный анализ качества жизни детей с врожденным сколиозом после хирургического лечения
Врожденный сколиоз на фоне нарушения формирования позвонков — наиболее частая причина, приводящая к выраженным деформациям позвоночника уже в раннем детском возрасте. В связи с неуклонным прогрессированием деформации позвоночника в процессе роста и развития ребенка необходимо раннее хирургическое лечение. За последние три десятилетия подходы к хирургической коррекции врожденного сколиоза значимо изменились. При изолированном полупозвонке грудного или поясничного отдела позвоночника золотым стандартом хирургического лечения является удаление аномального позвонка с выше- и нижележащими межпозвонковыми дисками в сочетании с коррекцией врожденного искривления многоопорной металлоконструкцией. В последнее время большое внимание уделяют исследованиям, посвященным частичной резекции полупозвонка с прилегающим к нему диском и сравнению долгосрочных результатов с классической методикой.
Специалисты ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. ТУРНЕРА» Минздрава России и ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России провели данное исследование с целью провести сравнительный анализ качества жизни детей с врожденным сколиозом грудопоясничной локализации после экстирпации полупозвонка при дорсальном и комбинированном подходах.
Авторами проведен проспективный сравнительный межгрупповой анализ данных обследования и лечения 60 пациентов с врожденным сколиозом грудного или поясничного отдела позвоночника на фоне изолированного нарушения формирования позвонка. Возраст пациентов на момент начала исследования составил в среднем 75 мес. (26–196 мес.). Методика хирургического лечения врожденной деформации позвоночника на фоне изолированного полупозвонка грудного или поясничного отдела позвоночника включала экстирпацию полупозвонка, коррекцию локальной деформации позвоночника, фиксацию и стабилизацию деформации с помощью задней транспедикулярной металлоконструкции. В зависимости от хирургического доступа к телу аномального позвонка пациенты распределены на группы сравнения: в первую группу вошли пациенты (n = 28), хирургическое лечение которым выполнено только из дорсального доступа; вторую группу составили пациенты (n = 32), хирургическое лечение которым выполнено из комбинированного (переднебокового и дорсального) доступа В послеоперационном периоде пациенты были ортезированы жестким корсетом с целью создания условий для формирования полноценного костного блока в зоне оперативного вмешательства и снижения риска развития дестабилизации металлоконструкции. Длительность ношения корсета у всех пациентов составила не менее 1 года и 6 мес. Все пациенты проходили комплексное клиническое и лучевое обследование до и после оперативного вмешательства, а также в процессе динамического наблюдения. Срок наблюдения после операции составил 1 год и 6 мес., контрольное лучевое обследование и опрос проводили каждые 6 мес. с момента оперативного вмешательства.
На основании рентгенографии позвоночника, выполненной в стандартных проекциях, до операции определяли вариант аномалии развития позвонка и его локализацию, а также оценивали величину локального сколиотического и кифотического компонентов деформации позвоночника по методу Кобба.
Клиническое обследование включало анкетирование с помощью русифицированного опросника по качеству жизни ребенка PedsQL v4.0. Опросник состоит из двух частей: оценки качества жизни самим ребенком (с 5 лет) и оценки качества жизни ребенка его законным представителем. Задача ребенка и его родителя — выбрать и отметить цифру, отражающую частоту затруднительных ситуаций за определенный период жизни (за последнюю неделю/месяц), где 0 — никогда, 1 — почти никогда, 2 — иногда, 3 — часто, 4 — почти всегда.
Количество баллов подсчитывали в соответствии с ключом опросника. Сначала проводили реверсию результатов и преобразование в линейную 100-балльную шкалу, где 0 — 100, 1 — 75, 2 — 50, 3 — 25, 4 — 0 баллов. Затем подсчитывали результаты опроса. Складывали результаты каждого пункта блока, а полученную сумму делили на количество пунктов в блоке. Оптимальной считали оценку выше 75 баллов. На третьем этапе подсчитывали общую сумму баллов за каждый пункт опроса и делили полученный результат на количество пунктов.
Анкетирование проводили в предоперационном, раннем послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении (через 6, 12 и 18 мес. после операции). Выраженность болевого синдрома оценивали по модифицированной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ + шкала в «лицах») на 1, 3, 5 и 7-е сутки после операции в обеих группах. Золотым стандартом оценки боли является ВАШ, которую можно применять у детей с 5–6-летнего возраста. Для оценки болевого синдрома у детей в возрасте 3–5 лет используют модифицированную шкалу, в которой цифры заменены рисунками в виде выражений эмоций на лице.
Критерии соответствия. Критерии включения пациентов в исследование: наличие изолированного аномального позвонка в грудном или поясничном отделе позвоночника, одномоментная экстирпация полупозвонка и коррекция врожденной деформации многоопорной металлоконструкцией, отсутствие неврологических нарушений, возраст пациентов на момент оперативного лечения от 2 до 17 лет (2–17 лет — границы для включения пациента в исследование с учетом разделения на возрастные группы самого опросника), согласие пациента или его представителя на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: врожденная деформация позвоночника на фоне множественных пороков развития позвонков, проведение этапных хирургических вмешательства, отказ пациента или его законного представителя от проведения хирургического лечения и участия в опросе, неявка на контрольное обследование (через 6, 12, 18 мес. после хирургического лечения), наличие неврологического дефицита, сопутствующей патологии со стороны периферического скелета, диспластическое течение врожденной деформации позвоночника, в связи с чем необходимо проведение лечения жесткими корригирующими корсетами типа Шено.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исходная величина сколиотического и кифотического компонентов врожденной деформации позвоночника, средний балл, полученный на основании русифицированного опросника PedsQL v4.0 в предоперационном периоде у пациентов обеих групп.
На основании результатов клинико-рентгенологического исследования пациентов обеих групп по возрасту, исходной величине врожденной деформации позвоночника и среднему баллу, характеризуемому качество жизни ребенка в предоперационном периоде, статистически значимых различий не выявлено. Таким образом, исследуемые группы по данным показателям были сопоставимы, что позволяло провести объективный сравнительный межгрупповой анализ показателей после хирургического лечения.
В ходе хирургического лечения врожденной деформации позвоночника в обеих группах достигнута радикальная коррекция как локального сколиотического, так и локального кифотического компонента искривления, которая в среднем составила для всех показателей менее 5° по Коббу. При оценке относительной величины коррекции деформации позвоночника в послеоперационном периоде выявлены значимые различия между пациентами основной и контрольной групп. Так, для пациентов второй группы коррекция локального сколиотического компонента составила 92,3 %, а кифотического — 92,2 %, тогда как для пациентов первой группы — 84,7 и 86,9 % соответственно.
В отдаленном периоде наблюдения практически полностью восстановился физиологический фронтальный профиль позвоночника в обеих группах. По данным рентгенографии позвоночника у пациентов первой группы выявлено прогрессирование кифотического компонента деформации (с 3,7 ± 0,5 до 5,6 ± 0,7). Остаточный сколиотический компонент у пациентов обеих групп оставался стабильным на всем протяжении наблюдения, при этом был достоверно больше в первой группе (4,0 ± 0,4 против 2,4 ± 0,4, р < 0,01).
Проведена оценка качества жизни 28 пациентов (20 детей и 28 родителей) первой группы и 32 пациентов (23 ребенка и 32 родителя) второй группы. Различное количество респондентов детей и их родителей связано с тем, что в группе от 2 до 4 лет учитывали ответ только родителя, так как в этом возрасте ребенку зачастую тяжело объективно оценить и описать свое состояние.
Пациенты основной и контрольной групп были во многом удовлетворены качеством жизни (86,9 ± 1,2/86,8 ± 1,3 и 87,1 ± 1,5/86,8 ± 1,9 балла соответственно) до операции, что говорит о высокой физической активности и стабильности психоэмоционального состояния пациентов. Главными факторами, влияющими на оценку качества жизни у исследуемых пациентов, были быстрая утомляемость во время двигательной нагрузки и периодически возникающая боль после длительной нагрузки.
При сравнительном анализе результатов заполнения опросника PedsQL v4.0 в раннем послеоперационном периоде показатели общего физического здоровья и психоэмоционального состояния снизились более чем в два раза по сравнению с результатами опроса перед операцией для обеих групп, что связано с послеоперационным болевым синдромом и функциональными ограничениями. При межгрупповом сравнении качества жизни были выявлены статистически значимые различия результатов опроса между пациентами первой и второй групп: средний балл был выше в первой группе как по результатам опроса самих детей (45,2 ± 0,8 против 38,5 ± 0,4, р < 0,01), так и по результатам анкетирования их родителей (39,8 ± 0,7 против 35,0 ± 0,6, р < 0,01).
После выписки пациенты проходили повторные опросы при диспансерном наблюдении с частотой 1 раз в 6 мес. на протяжении полутора лет. На первом контрольном осмотре через 6 мес. после хирургического лечения отмечена тенденция к восстановлению функционального состояния прооперированных детей и увеличению показателей удовлетворенности качеством жизни. Пациенты обеих групп показали результаты, близкие к удовлетворительным, средний балл для обеих групп составил 56, при этом статистически достоверных различий между результатами опроса пациентов групп сравнения выявлено не было. Это говорит о нивелировании различий в качестве жизни на данном этапе наблюдения.
При контрольном обследовании через полтора года после хирургического лечения физическая активность, функциональное и психоэмоциональное состояние восстановились до предоперационного уровня. При этом выявлена статистически достоверная разница между результатами опроса пациентов первой и второй групп, средний балл был выше во второй группе как по результатам опроса самих детей (82,0 ± 0,5 против 87,1 ± 0,8, р < 0,01), так и по результатам анкетирования их родителей (79,1 ± 0,9 против 84,2 ± 0,6, р < 0,01).
В раннем послеоперационном периоде основной жалобой пациентов обеих групп являлся болевой синдром, оцениваемый с помощью модифицированной визуальной аналоговой шкалы боли (МВАШ).
Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов, рооперированных из комбинированного доступа, была достоверно выше, чем у пациентов, оперированных только из дорсального доступа (р < 0,05).
Вертикализацию ребенка осуществляли по мере стабилизации состояния и полного купирования болевого синдрома. В основной группе исследования пациенты были вертикализированы в среднем на 5,3 ± 0,4 сутки после операции, в контрольной группе — в среднем на 6,8 ± 0,3 сутки (р = 0,01). Данные различия в сроках вертикализации связаны с большей интраоперационной травматичностью комбинированного доступа по сравнению с дорсальным и, как следствие, более выраженным болевым синдромом (p < 0,05).
При оценке корреляционной связи между удовлетворенностью качеством жизни и длительностью постельного периода выявлена обратная корреляционная зависимость с умеренной силой связи для детей (r = –0,45) и со значительной силой связи для родителей (r = –0,53), что свидетельствует о более ранней активизации в послеоперационном периоде детей с более высокими показателями качества жизни по опроснику PedsQL v4.0.
Таким образом, комбинированный доступ к аномальному позвонку обеспечивает лучшую коррекцию всех компонентов врожденной деформации грудного и поясничного отделов позвоночника и позволяет сохранить достигнутый результат на всем протяжении наблюдения. У пациентов данной группы в раннем послеоперационном периоде достоверно значимо снизился уровень удовлетворенности качеством жизни, при этом болевой синдромом был интенсивнее по сравнению с пациента-ми, оперированными из дорсального доступа. При динамическом наблюдении данные различия уменьшались, уровень удовлетворенности качеством жизни у пациентов, оперированных из комбинированного доступа, в конце периода наблюдения повысился.
Источник
Журнал «Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста» Том 9, № 2 (2021)
Д.Н. Кокушин, М.А. Хардиков, С.В. Виссарионов, В.В. Соколова, Н.О. Хусаинов, А.В. Залетина
Метки: научные исследования
15.07.2021