Первый клинический опыт новой хирургической техники лечения вальгусной деформации I пальца стопы у подростков

Вальгусная  деформация  I  пальца  стопы  характеризуется  конгруэнтной  двойной  ангуляционной  деформацией первого луча стопы с вальгусным отклонением I пальца стопы по отношению к оси I плюсневой кости и  варусной  девиацией  I  плюсневой  кости  с  медиальным  выстоянием  ее  головки. 

Специалисты Детской больницы «Дана», Больницы «Каплан» и Тель-Авивского медицинского центра Сураски провели исследование с целью изучения результатов  хирургического  лечения вальгусной деформации I пальца стопы у подростков по предлагаемой авторами новой комбинированной технике, которая включает:

  • корригирующую косую  chevron-остеотомию  шейки  I  плюсневой  кости  с  иссечением  костного  клина,  выполняемую  на  вершине  ангуляции;
  • вальгизирующую остеотомию медиальной клиновидной кости;
  • перенос дорзальной порции предварительно расщепленного сухожилия мышцы, отводящей I палец стопы, на основании треугольного медиального капсулярного лоскута первого плюснефалангового сустава для восстановления мышечного баланса.

Представлены результаты оперативного лечения конгруэнтной вальгусной деформации большого пальца стопы у подростков с применением новой комбинированной техники. Изучены  результаты  лечения  8  пациентов  (10  стоп),  в  том  числе  5  девочек,  3  мальчиков,  с  подростковой  вальгусной  деформацией  большого  пальца  стопы  средней  и  тяжелой  формы. Средний возраст пациентов — 15  лет  (13–18).  Средней  срок  наблюдения  —  30  мес. Прямая  и  боковая  рентгенограммы  в  положении  стоя  были проанализированы до и после операции. Были  измерены  углы  HVA, IMA, DMAA по  общепризнанной  методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все  послеоперационные  раны  зажили  первичным  натяжением.  Впоследствии  практически  не  было  жалоб на боли в стопе при ходьбе и в покое. Мобильность первого плюснефалангового сустава сохранилась и восстановилась функция мышцы, отводящей I палец стопы, до 5 баллов. Достигнута полная консолидация фрагментов  после  корригирующей  остеотомии  в  желательной  позиции  без  аваскулярного  некроза  и  без  укорочения  первого луча. Приемлемый  объем  движений  в  межфаланговом  суставе  был  достигнут  во  всех  случаях.  Предоперационные  углы  деформации  значительно  уменьшились:  HVA — средний угол после операции 13,9°, средняя коррекция  —  58  %;  IMA  —  средний  угол  коррекции  после  операции — 7,9°, средняя коррекция — 41 %; DMAA — средний  угол  коррекции  после  операции  —  3,9°,  средняя коррекция — 82 %. Одна   пациентка   была   прооперирована   повторно   из-за  потери  послеоперационной  коррекции. 

Авторами была  выполнена  остеотомия  медиальной  клиновидной  кости с  введением  треугольного  аллотрансплантата  и  укорочением  сухожилия  мышцы,  отводящей  I  палец  стопы.  Получен хороший косметический и функциональный результат.  Потеря  послеоперационной  коррекции  произошла из-за технической ошибки при проведении корригирующей  остеотомии  клиновидной  кости,  результатом  чего  явилось  ее  удлинение  вместо  вальгизации,  также  было   выполнено   недостаточное   натяжение   мышцы,   отводящей I палец стопы. В другом случае удовлетворительного результата пациент от повторной операции отказался. Клиническое наблюдение Пациентка,  13  лет,  обратилась  с  жалобами  на  боли  в переднемедиальных отделах стоп, больше слева, усиливающихся  при  ношении  обуви. 

При  обследовании  отмечалась  вальгусная  деформация  большого  пальца  стоп  с  варусным  отклонением  I  плюсневой  кости  и  гиперемией  в  области  выступающей  медиально  головки  I  плюсневой  кости.  Существовала  также  выраженная  молоткообразная  деформация  II  пальца  левой  стопы.  Пациентка  не  могла  активно  отвести  большие  пальцы  стоп  (тест  «разведения  пальцев»).  На  рентгенограмме  левой  стопы  под  нагрузкой  отмечалась  вальгусная  деформация  большого  пальца  левой  стопы. Под наркозом были выполнены корригирующие остео томии с восстановлением мышечного баланса.  Была  произведена  коррекция  деформации  II  пальца  стопы.  Послеоперационный  период  протекал  без  осложнений.  Через  6  нед.  гипсовая  повязка  была  снята,  после  дополнительных  2 нед. ходьбы в специальном жестком сандале была разрешена полная нагрузка. Движения в первом плюснефаланговом суставе и активное отведение большого пальца восстановились  в  полном  объеме.  Пациентка  не  предъявляет жалоб, вернулась к активным занятиям спортом. Через  два  года  после  операции  на  левой  стопе  была  успешно  прооперирована  правая  стопа. 

ОБСУЖДЕНИЕ

В  литературе  нет  единого  мнения  об  оптимальном  лечение hallus  valgus.  Способы  лечение  этой  патологии  в  подростковом  возрасте  с  конгруэнтной  деформацией  первого  плюснефалангового  сустава  еще  более  противоречивы.  Высокая  частота  осложнений  и  рецидивов,  особенно  при  открытых  зонах  роста,  зачастую  служит  основанием  для  отказа  от  оперативного  лечения.  Описанная Peterson техника двойной остеотомии I плюсневой  кости  при  тяжелых  формах  деформации  позволила  значительно  улучшить  результаты  лечения.  Эта  техника  является  методом  выбора  при  тяжелой  деформации,  особенно  с  увеличением  дистального  метатарзального суставного угла (DMAA). J. Aronson и  соавт.  представили  результаты  лечения  18  стоп  у  16  пациентов,  прооперированных  по  модифицированной Peterson bunion-технике. Средний срок наблюдения составил 23,4 мес. HVA уменьшился на 16°, IMA — на 6°, DMAA  —  на  11°. 

Двойная остеотомия I плюсневой кости, предложенная H.A. Peterson и S.R. Newman, обладает двумя основными  преимуществами  перед  другими  типами  остеотомий: а)  не  изменяется  длина  I  плюсневой  кости,  что  помогает  избежать  перегрузки  головок  II  и  III  плюсневых  костей с развитием метатарзалгии; б)  двойная  остеотомия  позволяет  корригировать  трехплоскостную  деформацию  (медиальное  смещение  головки, вальгусную деформацию I пальца, варусное отклонение и внутреннюю ротацию головки I плюсневой кости). Основной  недостаток  двойной  остеотомии  Peterson  заключается в контрактуре I плюснефалангового сустава из-за  продолжительной  трансартикулярной  фиксации  стержнем или спицей. Деротация головки плюсневой кости, являющаяся одним из декларированных преимуществ двойной поперечной  остеотомии  I  плюсневой  кости  не  оправдана. 

При  постепенном  развитии  внутренней  ротации  головки  плюсневой  кости  под  влиянием  смещенного сухожилия мышцы, отводящей большой палец, и  смещением  сесамовидных  костей  латерально  происходят атрофия и уплощение межсесамовидного костного гребня. Это в свою очередь делает бесполезным и излишним деротацию шейки при наличии шарообразной головки, а деротация положения основной фаланги большого пальца  достигается  переносом  сухожилия  абдуктора  на  его  анатомическое  место  с  адекватным  натяжением. Комбинация    косой    chevron-остеотомии    шейки    I  плюсневой  кости  с  иссечением  костного  клина  на  дистальной  вершине  ангуляции  I  плюсневой  кости  и  вальгизирующей  остеотомии  медиальной клиновидной кости с введением костного клиновидного  аллотрансплантата  не  предполагает  чрессуставной  фиксации  и  позволяет  избежать  контрактуры  первого плюснефалангового сустава. Anthony E. Johnson и соавт. представили результаты лечения 9 пациентов (14 стоп) со средней и тяжелой степенями  деформации  (AHV).  Средний  возраст  пациентов  —  15  лет,  средний  срок  наблюдения  —  27  мес.  Средняя послеоперационная коррекция HVA, IMA, DMAA: 21,54°;  9,25°;  6,21°  соответственно.  Показатели,  за  исключением  DMAA,  выглядят  менее  значимыми,  но  средние  углы  деформаций  HVA,  IMA  у  этих  авторов  были  больше,  чем  в данном  исследовании,  поэтому абсолютная величина коррекции этих углов также была значительной.

В литературе авторы не нашли аналогичного способа хирургического  лечения  вальгусной  деформации  I  пальца  стопы  с  помощью  двух  остеотомий,  дополненных  восстановлением нарушенного мышечного баланса. Восстановление мышечного баланса — это основа всех реконструктивных операций на стопе. Баланс между наружной тягой  мышцы,  отводящей  I  палец,  сухожилие  которой  мигрирует  плантарно,  и  контрагированной  приводящей  мышцей при вальгусной деформации I пальца стопы остается  спорным  и  не  освещенном  в  литературе  вопросом. При  вальгусной  деформации  I  пальца  стопы  нарушается  мышечный  баланс, что является  основной  причиной  развития  и  прогрессирования  вальгусной  деформации  I  пальца  стопы.  Из-за  нарушения  баланса  между  тягой  мышцы,  отводящей  I  палец  стопы,  и  мышцы,  его  приводящей,  происходит  латеральное  смещение  сесамовидных  костей  с  подошвенно-латеральным  перемещением  абдуктора,  который  начинает  работать  как  сгибатель  большого  пальца.  При  этом  усиленный  «бывшим»  абдуктором  сгибательный  комплекс  натягивается,  как  тетива  лука,  вызывая  постепенное  варусное  отклонение  I  плюсневой  кости и вальгусное отклонение большого пальца стопы.

Функциональную трансформацию абдуктора I пальца в  его  сгибатель  несложно  проверить  при  помощи  простого  теста,  если  попросить  пациента  развести  пальцы  стопы.  Тогда  при  деформации  средней  и  тяжелой  степеней  I  палец  будет  сгибаться,  а  при  легкой  степени  снизится  сила  его  отведения  против  внешнего  сопротивления. Обычно  укорочение  медиальной  порции  капсулы  первого  плюснефалангового  сустава  и  латеральный  релиз  обеспечивают  удержание  его  в  положении  коррекции  лишь  в  раннем  послеоперационном  периоде.  Достигнутая таким образом анатомическая соосность этого сустава  утрачивается  со  временем  из-за  регенерации  пересеченного сухожилия приводящей мышцы и отсутствия  противодействия  со  стороны  абдуктора  большого  пальца.

Описанная  хирургическая  техника  создает  безопасную  и  стабильную  коррекцию  вальгусной  деформации  I  пальца  стопы  и  варусную  позицию  I  плюсневой  кости,  восстанавливает нарушенный мышечный баланс, позволяет  избежать  ограничения  движений  в  первом  плюснефаланговом суставе, восстанавливает функцию и силу абдуктора  I  пальца  стопы.  Одной  из  целей  дистальной  chevron-остеотомии  в  косой  плоскости  с  направлением  от  внутренне-дистальной  точки  до  наружно-проксимальной, перпендикулярно оси основной фаланги вальгизированного  большого  пальца,  являлось  максимальное  удаление  остеотомии  от  плантарно-латерального  сосудистого  сплетения,  ответственного  за  кровоснабжение  остеотомированной  головки  I  плюсневой  кости.  Это  предотвращает  как  механическую,  так  и  тепловую  травматизацию и позволило в небольшой группе пациентов избежать аваскулярного некроза. Применение  разработанного авторами статьи  специального  направителя  обеспечивает  точную  и  стабильную  трехплоскостную остеотомию шейки I плюсневой кости. К недостаткам работы можно отнести небольшое количество  пациентов,  относительно  непродолжительное  время послеоперационного наблюдения, отсутствие контрольной группы больных.

Несмотря   на   небольшое   количество   пациентов,   авторы статьи надеются, что предложенная техника позволит улучшить результаты лечения вальгусной деформации большого  пальца  стопы  у  подростков  —  значительно  снизить  сопутствующие  осложнения  и  уменьшить  потерю  коррекции  в  отдаленном  послеоперационном  периоде.

 

Источник:

Журнал «Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста»  

Выпуск 2021;9(2):183-193

«Первый клинический опыт новой хирургической техники лечения вальгусной деформации I пальца стопы у подростков, включающий коррекцию деформации первого луча стопы в комбинации с восстановлением мышечного баланса» М.В. Фишкин, М.В. Фоменко, Haggai Schermann

Метки:

16.07.2021