Эндогенные маркеры оценки скорости клубочковой фильтрации у новорожденных и детей первого года жизни
Специалисты ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ и Федерального медико-биологического агентства провели сравнительный анализ эффективности использования сывороточного цистатина С для определения СКФ у новорожденных и детей первого года жизни с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей и без таковых.
Динамическая оценка функционального состояния почек у детей с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей является основным критерием развития, прогрессирования процессов ремоделирования почечной ткани, эффективности противовоспалительной терапии и хирургических методов восстановления уродинамики. Основным маркером следует обозначить скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Наиболее достоверным способом определения СКФ является метод, основанный на клиренсе экзогенных маркеров. Однако у детей, особенно первых лет жизни, этот метод не получил широкого применения ввиду его инвазивности и трудоемкости исполнения, поэтому СКФ у детей обычно оценивают с использованием определения уровней эндогенных маркеров, таких как креатинин, β-трейс протеин, β2 -микроглобулин, а также наиболее перспективного в настоящее время цистатина С.
Авторы проводили исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Все беременные с врожденными пороками развития плода поступали в Центр по результатам пренатального консилиума. Критериями отбора пациентов для родоразрешения и дальнейшей госпитализации в отделения были аномалии развития почек и мочевыводящих путей, которые могут потребовать обследования и оперативного лечения в период новорожденности. Дальнейшее наблюдение и лечение проводили на базе отделения хирургии новорожденных Института неонатологии и педиатрии. Всего в исследование были включены 66 новорожденных без острого почечного повреждения и состояний, вызывающих повышение цистатина С и не связанных с нарушением функции почек. Из исследования исключали новорожденных с дегидратацией, мышечными заболеваниями, синдромальными аномалиями, злокачественными новообразованиями, гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями печени или поджелудочной железы, были исключены дети, получавшие глюкокортикоиды. У родителей всех детей было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Забор венозной крови (1-я точка) для определения уровня креатинина, мочевины, цистатина С с последующим подсчетом СКФ был выполнен у 35 новорожденных с внутриутробно установленным диагнозом аномалии почек и мочевыводящих путей, подтвержденным после рождения, и у 31 новорожденного без аномалий почек и мочевыводящих путей (группа сравнения). Среди новорожденных с аномалиями почек 15 детей наблюдались с диагнозом «мегауретер», 6 детей с диагнозом «пиелоэктазия», 5 детей с диагнозом «гидронефроз III–IV степени по классификации Общества урологии плода (Society for fetal Urology – SFU)», у 4 новорожденных диагностирован мультикистоз, 2 новорожденных с диагнозом «аутосомно-рецессивный поликистоз почек», 2 новорожденных с диагнозом «кистозная дисплазия» и 1 ребенок с диагнозом «гипоплазия почки». Повторный забор крови (2-я точка) в катамнезе был выполнен у 35 детей с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей в возрасте 3–7 мес жизни.
Всем детям после рождения проводили комплекс обследований: ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, нейросонографию, эхокардиографию, общеклинические анализы крови и мочи; определяли группу крови и резус-фактор, выполняли биохимическое исследование крови с подсчетом СКФ по креатинину и цистатину С. При подтверждении диагноза аномалии почек и мочевыводящих путей проводили дополнительные обследования исходя из конкретной аномалии: микционную цистографию, магнитнорезонансную томографию, диагностическую цистоскопию, генетическое исследование, консультации узких специалистов. Учитывая специфику отделения, плановую вакцинацию не проводили.
Для расчета СКФ на основе креатинина использовали улучшенную формулу Шварца (мл/мин/1,73 м2), так как она учитывает дополнительные параметры, такие как рост и коэффициент k, зависящий от возраста: СКФ = k × [рост (см)/креатинин (мкмоль/л)].
Для расчета СКФ на основе сывороточной концентрации цистатина С использовали формулу Запителли (мл/мин/1,73 м2), которая, по данным литературы, позволяет наиболее точно рассчитать СКФ у новорожденных и детей раннего возраста: СКФ = 75,94/[цистатин С (мг/л)]1,17.
Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием пакета программ Statistica 6.0 (Stat Soft, США). Значения показателей, имеющих нормальное распределение, представлены как М±σ (М – среднее, σ – стандартное отклонение; сывороточный креатинин и цистатин С), при ненормальном распределении – Me±IQR (Me – медиана, IQR – межквартильный размах; СКФ по креатинину и цистатину С). Сравнивали количественные показатели в разных группах при помощи критерия Вилксона, при нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента. Различия признавали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
По результатам общеклинических исследований у всех детей, включенных в исследование, отсутствовали воспалительные изменения в анализах мочи и крови. Показатели креатинина у новорожденных в обеих группах были сопоставимы и составляли 38–74 мкмоль/л в основной группе и 42–96 мкмоль/л в группе сравнения, цистатина С 0,67–1,83 мг/л и 0,91–1,58 мг/л соответственно. При обследовании детей с врожденными аномалиями почек в катамнезе показатели креатинина были 36–56 мкмоль/л, цистатина С 0,56–1,46 мг/л.
После проведения расчетов СКФ на основе креатинина и цистатина С были получены следующие результаты. СКФ, рассчитанная по креатинину в группе детей с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей, была сопоставима с новорожденными без аномалий и составила 26,6 [95% доверительный интервал (ДИ) 21,0–32,3) и 27,2 (95% ДИ 22,1–32,2) мл/мин/1,73 м2 соответственно, в то время как CКФ, рассчитанная по цистатину С, составила 60,3 (95% ДИ 39,2–81,3) и 61,3 (95% ДИ 51,6–70,9) мл/мин/1,73 м2 , что значимо различалось
СКФ, рассчитанная по креатинину в группе детей с врожденными аномалиями почек, при катамнестическом наблюдении составляла 54,0–68,5 мл/мин/1,73 м2 , в то время как CКФ, рассчитанная по цистатину С, составила 58,8– 105,3 мл/мин/1,73 м2 , что также значимо различалось между группами.
У детей с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей, не имеющих острого почечного повреждения, не наблюдалось снижения почечной функции. СКФ, рассчитанная по креатинину на 4–6-е сутки жизни, определяется ниже нормативных показателей, что может ошибочно быть принято за нарушение функции почек. В возрасте 3–7 мес уровень СКФ по креатинину в большей степени коррелирует с СКФ по цистатину, однако тоже может давать повод для гипердиагностики снижения функции почек.
Заключение Использование оценки СКФ по креатинину (по формуле Шварца) может привести к неправильной трактовке результатов и гипердиагностике сниженной клубочковой фильтрации, что важно при определении тактики ведения детей с врожденными пороками развития почек и мочевыводящих путей, повлиять на выбор дозы лекарственных препаратов.
В этой связи для оценки СКФ у детей первого года жизни (особенно у новорожденных в 1-ю неделю жизни) рекомендуется использование оценки уровня цистатина С. Роль β2 -микроглобулина и β-трейс протеина в педиатрической популяции еще предстоит определить. Их характеристики значительно совпадают с цистатином С, но имеются различия по экстраренальным влияниям на продукцию и элиминацию этих маркеров, что определяет возможность их определения как отдельно, так и в комбинации с другими маркерами функции почек.
В ситуации, когда требуется точная оценка СКФ, единственным достоверным методом является измерение клиренса экзогенных веществ.
Источник:
06.08.2021