Диагностика рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста
Авторы статьи, специалисты Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, подготовили обзор, посвященный диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса, особенностям формирования и течения рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста (до 3 лет) с рецидивирующей инфекцией мочевыделительной системы.
Ультразвуковое исследование и экскреторная урография
Методы УЗИ и экскреторной урографии наиболее информативны при рубцовых изменениях почечной ткани, сформировавшихся внутриутробно. УЗИ в подавляющем большинстве случаев позволяет определить размеры почек для контроля их роста на фоне лечения ПМР в динамике, но не информативно на ранних этапах развития РН. Диагностическим критерием РН при УЗИ считается уменьшение размеров почки, нечеткость ее контуров, очаговое усиление эхогенности паренхимы. УЗИ не является абсолютно точным методом диагностики РН, но неинвазивность и сравнительная простота его проведения позволяют рекомендовать его для скрининга ПМР и РН. В ходе 5-летнего наблюдения за 184 детьми установлено, что выявление пиелоэктазии при перинатальном УЗИ плода в декретированные сроки беременности позволило своевременно осуществить эффективную постнатальную диагностику, по результатам которой у 61,4% новорожденных подтвердилось наличие ПМР, а у 38,6% новорожденных данная аномалия мочевыделительной системы была исключена. В фундаментальных исследованиях L. AndrésJensen и соавт., S. Nef и соавт. продемонстрирована высокая информативность пренатальной ультразвуковой диагностики, что позволило предотвратить рождение детей с аномалиями развития ОМС и уменьшило риск развития терминальной хронической почечной недостаточности.
Доплерография сосудов почки – высокоинформативный дополнительный метод УЗИ почек у детей, который дает возможность провести качественную и количественную оценку ренального кровотока, оценить функциональную сохранность почечной паренхимы и выявить морфофункциональные нарушения в паренхиме. Прогрессирование тубулоинтерстициального поражения почек у пациентов с РН характеризуется постадийным ухудшением показателей интраренальной гемодинамики.
Рентгенологические методы исследования позволяют обнаружить истончение почечной паренхимы и деформацию чашечно-лоханочной системы, в основном когда рубцовые образования располагаются в нижних и верхних полюсах. К тому же выявление почечных рубцов с помощью экскреторной урографии возможно лишь в случае развития тяжелой стадии РН.
Следовательно, эхографические и рентгенологические методы, традиционно применяемые для диагностики уже сформировавшейся РН, малоинформативны для оценки ранних очаговых склеротических изменений в почечной паренхиме при ПМР.
Нефросцинтиграфия
Статическая нефросцинтиграфия с димеркаптосукциновой кислотой, меченной 99mТс (99mТс-ДМСА), считается «золотым стандартом» в оценке поражения почечной паренхимы при ПМР, а также широко используется для динамического наблюдения и прогнозирования течения РН. Последние исследования свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности данного метода в выявлении вовлеченности паренхимы в патологический процесс при ПМР после перенесенного пиелонефрита и в диагностике рубцовых изменений почек. 99mТс-ДМСА задерживается клетками проксимальных канальцев и петлей Генле и характеризуется очень низкой экскрецией. Поражения почечной паренхимы, обнаруженные радиоизотопными методами, позволяют не только диагностировать острые воспалительные изменения и рубцовый процесс, но и отличить их от хронических поражений, что нивелирует потребность в дополнительном рентгенологическом исследовании, дает возможность судить о степени ухудшения функции паренхимы, характере, размере и топике очагов нефросклероза, провести дифференциальную диагностику и динамическую оценку качества лечения. Многие авторы утверждают, что статическая нефросцинтиграфия с 99mТс-ДМСА превосходит УЗИ в точности обнаружения очагов склероза (рубцов) у детей после пиелонефрита. Установлено, что у детей в возрасте до 19 лет ни УЗИ почек, ни нефросцинтиграфия с 99mТс-ДМСА не позволяют определить степень тяжести ПМР, хотя отсутствие склероза по данным сцинтиграфии свидетельствует об отсутствии высокой степени ПМР. A. Balestracci и соавт. при нефросцинтиграфии с 99mТс-ДМСА обнаружили рубцовые изменения у 122 детей с ПМР различной степени, и только у 4 детей с низкой степенью ПМР не было рубцовых изменений (чувствительность 92%).
Определение степени тяжести ренального повреждения на фоне ПМР без проведения нефросцинтиграфии с 99mТс-ДМСА, особенно у детей раннего возраста, вызывает затруднения. В связи с этим необходима разработка дополнительных методов ранней диагностики и прогнозирования прогрессирования РН у детей младшего возраста с ПМР. Актуальность данной проблемы обусловлена также тем, что до настоящего времени нет достаточно надежных диагностических маркеров, с помощью которых можно было бы прогнозировать ранее развитие и прогрессирующее течение РН у детей раннего возраста. Вопрос о ранней диагностике РН у детей раннего возраста с ПМР в научной литературе освещен недостаточно. Хорошо изучена степень участия различных регуляторов воспаления, фиброза и апоптоза в формировании и прогрессировании РН у детей и их значимость как ранних маркеров прогрессирования хронической болезни почек. Е.М. Чичугой определены основные маркеры раннего повреждения почек у детей с обструктивной уропатией или с ПМР: снижение функционального почечного резерва и нарушение кортикального кровотока, протеинурия, артериальная гипертензия. Однако, по данным других авторов, эти маркеры информативны лишь при длительно текущем почечном поражении, когда развились основные осложнения почечного процесса, и поэтому не всегда могут быть использованы в качестве прогностических маркеров при ранней диагностике. Но для детей раннего возраста с ПМР крайне важна именно ранняя диагностика РН, еще до появления рубцовых изменений, которые могут быть визуализированы при нефросцинтиграфии.
Патогенез тубулоинтерстициальных изменений при ПМР можно представить как взаимодействие неиммунных и иммунных факторов, включающих протеинурию, тубулярную ишемию, гипоксию, элементы перекисного окисления липидов, белковые и ферментные факторы, уменьшение нормально функционирующей почечной массы, нарушение реабсорбции тубулярной жидкости, влияние иммунных клеток, цитокинов, профиброгенные факторы и др.
Биомаркеры
Биомаркерами любой воспалительной реакции являются С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз. Недостатком данных маркеров считается невозможность различить ИМС и воспаление при другой нозологии. Нередко стандартные маркеры воспаления при ИМС на фоне ПМР у детей отсутствуют или имеют сомнительные значения. В последние годы внимание исследователей привлекают такие ранние маркеры почечного повреждения у детей с ПМР, как интерлейкины 6, 8, 10, KIM-1 (kidney injury molecule 1), VEGF-А (vascular endothelial growth factor A), L-FABP (liver type fatty-acid binding protein), NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), провоспалительные цитокины, прокальцитонин, однако они недостаточно изучены у детей раннего возраста.
Прокальцитонин – молекула-предшественник кальцитонина, гликопротеин с молекулярной массой около 14,5 кДа. Прокальцитонин продуцируется С-клетками щитовидной железы, и его уровень в плазме крови в норме не превышает 0,5 нг/мл. Впервые прокальцитонин был описан в 1993 г. как белок, состоящий из 116 аминокислот. При инфекционной патологии любой локализации продукция прокальцитонина стимулируется эндотоксинами и провоспалительными цитокинами, и его высокая концентрация в плазме крови коррелирует с тяжестью воспаления. Роль прокальцитонина как маркера системного воспаления хорошо изучена, что позволяет использовать его при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций у лихорадящих детей.
При заболеваниях почек у детей уровень прокальцитонина в крови коррелировал с уровнем провоспалительных цитокинов при остром пиелонефрите, а также установлена диагностическая ценность этого маркера у детей с различной тяжестью ПМР на фоне ИМС. Доказана его высокая специфичность как маркера почечного повреждения при ИМС и ПМР при уровне >0,5 нг/мл в крови, но его информативность недостаточна для определения тяжести повреждения почек у пациентов с ПМР. Высокий уровень прокальцитонина в крови пациентов с РН коррелирует с тяжестью склеротических изменений почечной ткани по данным статической нефросцинтиграфии.
При достаточной изученности концентрации прокальцитонина в крови сведения о его уровне в моче, напротив, весьма скудны. M. Meisner и соавт. отметили, что экскреция прокальцитонина с мочой достоверно уменьшалась у больных c тяжелым повреждением почек при сепсисе. Уровень прокальцитонина в моче у детей с фебрильной ИМС в анамнезе был почти в 2 раза выше, чем у детей с изолированной лейкоцитурией. Выявлена взаимосвязь между степенью тяжести РН и уровнем прокальцитонина в моче: в группе детей без признаков РН уровень прокальцитонина был статистически значимо ниже, чем в группе детей с РН. У детей со сниженной скоростью клубочковой фильтрации уровень прокальцитонина в моче был выше, чем у детей с нормальной скоростью (p < 0,05). Полученные данные указывают на необходимость дальнейшего изучения роли прокальцитонина как маркера повреждения почечной паренхимы. В первую очередь необходимо понять, отражает ли уровень прокальцитонина в моче степень повреждения почечной ткани или латентное течение воспалительного процесса в ней в детей раннего возраста.
Изучение концентрации прокальцитонина как диагностического маркера, отражающего тяжесть воспалительного процесса и повреждения почек при ПМР, представляется актуальным. Однако большинство научных публикаций сообщает о диагностической значимости его уровня в крови. В научной литературе авторы статьи не нашли сообщений о результатах оценки уровня прокальцитонина в моче как маркера, позволяющего оценить тяжесть воспалительного процесса в почечной ткани и степень прогрессирования РН, что важно для отнесения детей с ПМР к группе риска развития почечных рубцов и для своевременного проведения ранних профилактических мероприятий по снижению риска тяжелого повреждения почек. Все это диктует необходимость разработки альтернативных, более чувствительных методов ранней диагностики РН и эффективной нефропротективной терапии.
Источник:
Метки: научные исследования
07.09.2021