Холестероз желчного пузыря у детей

Специалисты ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России представили обзор с целью расширить знания практических врачей, прежде всего педиатров, интернистов и гастроэнтерологов, о нередкой в настоящее время болезни — холестерозе желчного пузыря (ХЖП).

Проведенные авторами статьи исследования показали, что практически у трети детей холелитиаз сочетается с ХЖП. Однако до проведения холецистэктомии ХЖП диагностируется только у 10% детей. Подобный факт заслуживает внимания, поскольку и холелитиаз, и холестероз, начинаясь в детстве, могут проявляться в последующие годы по мере накопления причинно-значимых факторов, обусловливающих их манифестацию.

Этиология и патогенез ХЖП до настоящего времени не установлены. Среди причин развития ХЖП чаще всего выделяют нарушения метаболизма ХС в организме и локальные изменения со стороны желчного пузыря. Однако за последнее десятилетие знания о механизмах регуляции обмена ХС в организме значительно расширились.

В настоящее время гиперхолестеринемия уже не может рассматриваться в качестве основного нарушения обмена липидов. Значительная роль в процессе выведения ХС из организма отводится аполипопротеинам (апоЛП) сыворотки крови. При этом нормальный уровень ХС не исключает нарушений в системе внутриклеточного транспорта. Транспорт ХС в организме регулируется белками-транпортерами (апо-ЛП А и В). АпоЛП-А1 и А2 входят в состав плазменных антиатерогенных ЛПВП.

Апо-В выполняют функцию доноров или резервуара ХС, транспортируемого из печени в периферические клетки для постоянной структурной репарации клеток. Апо-А являются средством для обратного транспорта ХС в печень не только из клеток, но и из Апо-В-содержащих липопротеинов. При ХЖП увеличиваются показатели ХС за счет ЛПНП и Апо-В, т. е. имеет место повышение содержания апобелкового компонента, обеспечивающего увеличение поступления ХС в клетку. Нарушается «холестериновый гомеостаз», сохраняющий равновесие поступления и выведения ХС из организма.

Известно, что ХС поглощается клетками эпителия желчного пузыря и эстерифицируется в эндоплазматическом ретикулуме. Эфиры связываются с апо-ЛП и транспортируются по лимфатическим путям. При нарушении транспорта липидов (снижении синтеза апо-ЛП) эпителиальные клетки накапливают ХС в виде липидных капель, затем последние выходят в межклеточное пространство, фагоцитируются макрофагами, которые трансформируют их в пенистые клетки, подобно процессам, наблюдаемым в артериях при атеросклерозе.

Морфологически наиболее характерным изменением стенки желчного пузыря у наблюдаемых авторами детей было ее утолщение: у большинства (n = 38; 80,8%) детей определялись утолщенные стенки с наличием глубоких складок желтого цвета; реже (n = 5; 10,6%) выявлялись утолщенные широкие складки золотисто-зеленого цвета; полиповидные выбухания были у 4 (8,5%) детей. Изменение цвета слизистой оболочки и появление признаков нарушения ее структуры, по данным макроскопического осмотра, очевидно, обусловлено накоплением ХС в стенке желчного пузыря.

ХЖП в детском возрасте чаще является диагностической находкой. Клиническая картина не имеет специфических признаков: в большинстве случаев (60,5%) заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при выполнении УЗИ желчного пузыря. Диспепсические явления в виде тошноты, метеоризма, жидкого стула наблюдаются лишь у четверти больных детей (25,6%). Крайне редко определяются тянущие, ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье (11,6%), острые боли (2,4%).

Диагностика

Диагностика ХЖП как у взрослых, так и у детей представляет особые трудности. Установлены однонаправленные изменения показателей липидограммы сыворотки крови как при ХЖП, так и при ЖКБ. Тем не менее патогномоничными признаками ХЖП у детей являются диспротеинемия (снижение уровней α- и повышение концентраций β-глобулинов), изменения липидного комплекса в виде увеличения содержания триглицеридов, ЛПНП, липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и уменьшения уровней ЛПВП в биохимических исследованиях сыворотки крови. Однако центральное место в диагностике ХЖП у детей занимают инструментальные методы исследования.

В последние годы получило широкое распространение эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ), которое стало альтернативным неинвазивным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны и вошло в «золотой стандарт» предоперационного обследования. Метод позволяет с высокой точностью обнаружить патологические изменения в органах гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая ультрасонография с большей частотой позволяет выявлять очаговые изменения в стенке желчного пузыря. При этом ультразвуковые маркеры ХЖП прямо пропорционально зависят от длительности заболевания. Они имеют определенную стадийность: вначале заболевания появляется неравномерное утолщение стенок желчного пузыря и лишь со временем — их уплотнение, которое сначала носит очаговый, а затем и диффузный характер. Характерными ультразвуковыми признаками ХЖП являются наличие полипов, очаговое (до 5 мм) или диффузное (5–25 мм) уплотнение стенки желчного пузыря, а также ее неравномерное утолщение.

Эти изменения стенки желчного пузыря не обнаруживаются с использованием таких современных методов исследования, как МРТ и КТ. Диагностическая значимость МРТ и КТ при ХЖП у детей невелика. Методы с высокой достоверностью выявляют рентгенопозитивные конкременты желчного пузыря, но не позволяет диагностировать ХЖП.

Лечение

В настоящее время успехи в изучении этиологии и патогенеза ХЖП позволяют пересмотреть необходимость обязательного оперативного вмешательства при обнаружении признаков ХЖП. Особенно это касается тех случаев, когда заболевание диагностируется в детском возрасте. Известно, что удаление желчного пузыря у ребенка не только приводит к выключению его буферной функции, но и лишает больного гормонопродуцирующей способности желчного пузыря. Последнее определяет качество продуцируемой печенью желчи. Все это приводит к необходимости пожизненного приема урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) после холецистэктомии.

Кроме того, если считать отложение ХС в стенке желчного пузыря компенсаторной реакцией на эндогенную гиперхолестеринемию, то холецистэктомия при ХЖП противопоказана, когда риск побочных эффектов, в частности атеросклероза магистральных сосудов, хронического панкреатита, постхолецистэктомического синдрома и др., превышает лечебный эффект. В связи с этим в детской практике авторы рекомендуют при ХЖП придерживаться выжидательной тактики, оперативное вмешательство проводить только по витальным показаниям.

Использование препаратов УДХК при ХЖП у детей и взрослых способствует облегчению клинических симптомов, регрессу патологических изменений в стенке желчного пузыря и нормализации липидного обмена. Препараты желчных кислот при ХЖП применяют в тех же дозах, что и при ЖКБ.

УДХК назначается длительным курсом (6–12–24 мес) из расчета 10–15–20 мг/кг/сутки, 1/3 суточной дозы принимают утром натощак за 30 мин до еды и 2/3 суточной дозы — перед ночным сном. Детям до 3 лет назначают суспензию, 4 лет и старше — капсулы, покрытые специальной оболочкой. Необходимо помнить, что капсулу УДХК делить нельзя, т. к. ее абразивное действие на слизистую пищеварительного тракта и зубную эмаль носит необратимый характер, что приводит к возникновению эрозий и язв и стиранию зубной эмали.

Монотерапия УДХК не применяется, так как при длительном лечении увеличивается риск побочных эффектов, главным из которых является гепатотоксический. Поэтому заслуживают внимания препараты растительного происхождения. Назначаются гепатопротекторы комбинированного действия, повышающие устойчивость печени к патологическим влияниям, усиливающие ее детоксикационную функцию путем активации ферментных систем, включая цитохром Р450, и других микросомальных энзимов.

Препараты выбора у детей — флавониды расторопши пятнистой, в которых основным действующим веществом является силибинин. Он взаимодействует со свободными радикалами, переводя их в менее токсичные соединения, прерывает процесс перекисного окисления липидов, предотвращает разрушение клеточных структур, а также стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию гепатоцитов, замедляет проникновение в клетку некоторых токсичных веществ.

Следующая группа лекарственных средств, необходимых при лечении ХЖП, — гиполипидемические. К основным препаратам, оказывающим гиполипидемическое действие, относятся:

1) вещества, связывающие желчные кислоты;

2) никотиновая кислота и ее производные;

3) статины (ловастатин, симвастатин и др.);

4) фибраты, производные фиброевой кислоты (клофибрат, безафибрат и др.);

5) другие гиполипидемические лекарственные средства;

6) препараты растительного происхождения.

Основное действие препаратов никотиновой кислоты заключается в угнетении секреции ЛПОНП и снижении образования ЛПНП с одновременным повышением уровней ЛПВП (ксантинола никотинат, никотиновая кислота). Препараты эффективны при гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Фибраты (производные фиброевой кислоты) уменьшают транспорт ХС и триглицеридов липопротеинами, усиливают распад ХС. Группа статинов ингибирует выработку ГМГ-КоА-редуктазы, катализирующей начальные и промежуточные стадии синтеза ХС, тем самым обеспечивается их гиполипидемическое действие. Однако применение всех этих групп препаратов ограничено у детей до 18 лет. И в отдельных случаях они могут быть использованы off-lablе.

Увеличение литогенности желчи может быть обусловлено изменением деятельности печеночной клетки и ее органелл. В этих случаях снижается конверсия ХС в последующие продукты его обмена. Содержание ХС остается высоким, а при исчерпывании компенсаторных возможностей организма у детей развивается гиперхолестеринемия или «холестериноз» (холестероз). В таких случаях в терапию необходимо включать гиполипидемические средства, содержащие α-липоевую кислоту и метаболики.

В педиатрической практике наиболее целесообразно применение гиполипидемических средств растительного происхождения, содержащих биофлавоноиды, биогенные амины, инулин; оказывающих одновременно липотропное, антисептическое и гепатопротективное действие. Наиболее эффективны среди них препараты из листьев артишока.

Основные компоненты подобных препаратов — цинарин, кофеоловая и хинная кислоты, обладающие желчегонным и гепатопротективным эффектом, которые увеличивают выработку коферментов гепатоцитами и оказывает влияние на метаболизм липидов, ХС и кетоновых тел, стимулирует биосинтез белков и фосфолипидов. Лекарственные средства отличаются друг от друга возможностью применения у детей раннего возраста за счет наличия детской официальной формы в каплях.

В случаях, когда ХЖП протекает на фоне дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди, в терапию включают холеспазмолитики (при гипертонусе), при гипотонии — холекинетики.

Препарат на основе морской травы выгодно отличается от многих известных сорбентов (пектинов, в частности): он сочетает свойства энтеро-, гемосорбента и иммуномодулятора, не разрушается в ЖКТ, создает защиту для слизистой ЖКТ, имеет высокую сорбционную емкость ввиду низкой степени метоксилирования и высокой степени очистки; в рекомендуемых дозировках не вызывает электролитные нарушения. Выпускается в виде 30%-ного и 60%-ного порошка (процентное содержание низкомолекулярных фракций, способных проникать в кровь). Достаточно хорошо растворим в воде (образует жидкий гель). Порошок расфасован по 0,5 г и 1 г. Единственным противопоказанием является индивидуальная непереносимость компонентов морских трав.

Метаболическая терапия в настоящее время осуществляется путем восполнения в организме как взрослых, так и детей, запаса L-карнитина. L-карнитин — природное вещество, родственное витаминам группы B. Участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика длинноцепочечных жирных кислот (в т. ч. пальмитиновой) через клеточные мембраны из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу β-окисления с образованием АТФ и ацетил-КоА.

L-карнитин улучшает белковый и жировой обмен, повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи, снижает избыточную массу тела и содержание жира в мышцах. Повышает устойчивость к физическим нагрузкам, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах.

Препараты на основе L-карнитина оказывают анаболическое и липолитическое действие, нормализуют повышенный основной обмен при гипертиреозе, являясь периферическим (косвенным) антагонистом действия тиреоидных гормонов, а не прямым ингибитором функции щитовидной железы. L-карнитин стимулирует образование энергии в клетках, улучшает жировой обмен и усвоение пищи; нормализует белковый обмен, усиливает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного пищеварительных соков, предупреждает задержку психомоторного развития, оказывает положительное влияние на иммунитет (повышает активность энергетических ферментов в иммунокомпетентных клетках). Улучшает обмен веществ и энергообеспечение тканей.

Хорошо применяется в комплексной терапии хронического гастрита и хронического панкреатита с пониженной секреторной функцией, заболеваний билиарного тракта.

Консервативная терапия эффективна у большинства (71,2%) детей с ХЖП. При этом эффективность лечения тем выше, чем меньше длительность заболевания. Длительность терапии до получения положительного результата составляет в среднем 8,3 ± 0,8 мес. Через 3 месяца от начала консервативного лечения отмечается значимое снижение показателей липидного спектра по сравнению с исходными значениями, а через 6 мес они возвращаются к возрастным нормам. Рецидивы заболевания при наблюдении за детьми на протяжении 3 лет после окончания консервативной терапии не отмечены.

Высокая эффективность и отсутствие рецидивов заболевания позволяют считать альтернативным методом лечения ХЖП у детей консервативную терапию.

Источник 

Харитонова Л.А. Холестероз желчного пузыря у детей. Доктор.Ру. 2021; 20(3): 33–39. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-3-33-39

https://journaldoctor.ru/catalog/pediatriya/kholesteroz-zhelchnogo-puzyrya-u-detey/

Метки: научные исследования

06.09.2021