Результаты хирургического лечения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава
Хирургические подходы к лечению сгибательной контрактуры лучезапястного сустава делят на мягкотканные вмешательства (удлинения или пересадки сухожилий) и костные операции, стабилизирующие лучезапястный сустав. Авторы статьи разработали методику временного артродеза лучезапястного сустава, в которой учтены преимущества обоих подходов: стабильность артродеза при установленной металлоконструкции и возможность активных движений в лучезапястном суставе после удаления конструкции.
Специалисты ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» МЗ РФ провели сравнительную оценку эффективности нового метода хирургического лечения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава у детей с церебральным параличом, включающего временный внесуставной артродез и пересадку сгибателей кисти на разгибатели по Green
Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 26 пациентов с ДЦП, они были разделены на две группы.
Критерии включения в группу исследования:
- уровень GMFCS 1–4;
- отсутствие функционально значимых контрактур в суставах верхней конечности (дефицит разгибания локтевого сустава не более 30°, возможность активной супинации предплечья до среднего ротационного положения), кроме лучезапястного;
- дефицит активной тыльной флексии кисти с невозможностью активного выведения ее в нейтральное положение;
- возможность пассивного выведения кисти в нейтральное положение; у пациентов с более выраженной фиксированной контрактурой проводили предоперационную подготовку, которая заключалась в этапных гипсовых коррекциях;
- отсутствие какого-либо хирургического лечения на верхней конечности в анамнезе;
- последний курс ботулинотерапии не ранее чем за 6 мес. до лечения.
Отсутствие произвольных движений верхней конечности, как и выраженная умственная отсталость или отсутствие мотивации к прохождению послеоперационной реабилитации, являлись критериями исключения из исследования
Распределение пациентов по полу оказалось следующим: в первой группе было 8 пациентов (62 %) мужского пола и 5 пациентов (38 %) женского, во второй группе — 7 пациентов (54 %) мужского пола и 6 пациентов (46 %) женского.
Возраст пациентов варьировал от 6 до 17 лет, средний возраст в первой группе составил 9,92 ± 2,39 года, во второй — 13,07 ± 3,12 года. Неврологическим диагнозом у 73 % пациентов, входивших в исследование, был гемипарез, у остальных — спастическая диплегия. Двигательные возможности по шкале GMFCS 1–3-го уровня зарегистрированы у 85 % пациентов, 4-го уровня — у 4 пациентов (15 %), из них 1 пациент входил в первую группу, а 3 — во вторую. Несмотря на то что пациенты второй группы оказались старше пациентов первой группы, степень выраженности сгибательной контрактуры в лучезапястном суставе у них была практически одинакова. Все пациенты или их представители добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании
Основными критериями результативности лечения являлись показатели клинических исследований. Оценивали амплитуду активных и пассивных движений в лучезапястном суставе при полностью разогнутых пальцах. За положение 0° принимали положение полного сгибания кисти (под прямым углом относительно предплечья), таким образом, нейтральное положение кисти приходилось на 90°, а максимальное разгибание составило 170°
Функциональные возможности верхней конечности определяли с помощью международной системы классификации MACS (Manual Ability Classification System for Children with Cerebral Palsy 4–18 years) 2002 г., а также теста Block and Box (ВВТ) — подсчитывали количество кубиков, которые пациент сможет переложить из одной коробки в другую за минуту
С целью оценки функционального состояния мышц предплечья и кисти у пациентов второй группы применяли метод поверхностной электромиографии (ЭМГ) и стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ). Исследование проводили на четырехканальном электронейромиографе фирмы «Нейрософт» (Россия). Основная причина включения данного метода в исследование заключалась в желании оценить реакцию мышц предплечья и кисти на длительное выключение из движения такого крупного сустава верхней конечности, как лучезапястный. Электрофизиологическое обследование пациентов авторы осуществляли до оперативного лечения, а также на фоне временного артродеза лучезапястного сустава (через 6 мес. и через год после операции).
При проведении поверхностной ЭМГ у детей второй группы с помощью накожного датчика регистрировали биоэлектрическую активность мышц предплечья (m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superf., m. extensor сarpi radialis, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor digitorum).
Исследование выполняли в покое и в режиме произвольной активации мышц на верхней конечности со стороны операции и на симметричной стороне. Для оценки нарушений учитывали среднюю амплитуду ЭМГ (мкВ), рассчитывали соотношение активности на пораженной и здоровой стороне, а также степень снижения активности мышц на пораженной стороне (%).
При проведении ЭНМГ исследовали сенсорные и моторные волокна срединного, локтевого и лучевого нервов током длительностью 0,1 мс, интенсивностью 18–50 мА по стандартной методике. Оценивали скорость проведения импульсов (м/с) по сенсорным и моторным волокнам и амплитуды сенсорных потенциалов и моторных (мышечных) ответов (М-ответов). При стимуляции срединного нерва регистрировали М-ответ с m. abd. poll. brev., локтевого нерва — с m. abd. digitimin., лучевого нерва — с m. ext. ind. Pr
Из линейного разреза по сгибательной поверхности предплечья в проекции лучезапястного сустава после рассечения подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции предплечья находили сухожилие m. flexor carpi ulnaris. После мобилизации сухожилия от места прикрепления до перехода сухожилия в мышечную часть его отсекали от точки фиксации (гороховидной кости). Из разреза длиной 3 см по тыльной поверхности кисти в нижней трети предплечья выделяли сухожилия m. extensor carpi radialis brevis и longus. Кисть выводили в положение избыточной тыльной экстензии (110°) и фиксировали в достигнутом положении двумя спицами Киршнера. С помощью зонда проводили дистальный конец сухожилия m. flexor carpi ulnaris на тыл предплечья и сшивали с m. extensor carpi radialis brevis и longus с натяжением.
Срок иммобилизации после данного оперативного лечения составлял 4 нед. Осложнений не наблюдали. Оперативное вмешательство пациентам второй группы выполняли следующим образом. Из продольного разреза по локтевой поверхности предплечья и кисти от середины V пястной кости до границы нижней и средней третей предплечья накостно устанавливали пластину с угловой стабильностью, которую фиксировали винтами, проводившимися через локтевую, лучевую кости, кости запястья и метадиафизарную область V, ΙV, ΙΙΙ и II пястных костей. Кисть стабилизировали в среднем положении или в положении физиологического разгибания в лучезапястном суставе (100°). Предплечье фиксировали при среднем ротационном положении. Конечность иммобилизировали короткой гипсовой лонгетой или тутором на 2–3 дня до исчезновения болевого синдрома. В дальнейшем ортезирование не применяли.
Результаты
Данные, описывающие пассивное и активное разгибание в лучезапястном суставе у пациентов второй группы через 6 мес. после оперативного лечения, отсутствуют, так как в этот момент кистевой сустав был артродезирован. Среднее значение, характеризующее положение в кистевом суставе при временном артродезе, — 96,9 ± 1,8°.
Анализируя показатели пассивного разгибания в лучезапястном суставе, можно отметить достоверную разнонаправленную динамику. У пациентов первой группы разгибание увеличилось на 9,6°, а во второй — уменьшилось на 2,7°
В результате лечения за первые полгода у пациентов первой группы показатель активного разгибания увеличился на 35,3°. Динамика данного показателя за год была следующая: 31,9° — у пациентов первой группы и 45,7° — у пациентов второй группы. Родители пациентов обеих групп отметили улучшение внешнего вида кисти после хирургического лечения
При помощи ЭМГ-исследования мышц предплечья и кисти до оперативного лечения у всех обследованных пациентов с ДЦП выявлено снижение амплитуды произвольной активации мышц — сгибателей и разгибателей кисти на оперированной конечности
Произвольная активность мышц — разгибателей кисти в среднем была достоверно снижена на 63,4 % по сравнению со здоровой рукой, мышцсгибателей — на 49,6 %, при этом степень снижения электрогенеза преобладала в m. extensor carpi radialis (64 %) по сравнению с m. extensor. digitorum (47 %) и m. extensor carpi ulnaris (34 %).
По данным ЭНМГ-исследования сенсорных и моторных волокон срединного, локтевого и лучевого нервов признаков нарушения проведения не обнаружено.
Амплитуды сенсорных потенциалов с верхних конечностей во всех случаях были в пределах возрастной нормы. При исследовании моторных волокон верхних конечностей на стороне поражения у всех детей отмечалось снижение амплитуд М-ответов легкой степени выраженности (в среднем на 28 % ниже нормы).
Посредством ЭМГ после хирургического лечения во второй группе установлено, что через 6 мес. после артродеза лучезапястного сустава произвольная активность m. extensor et flexor carpi radialis снизилась на 80–90 % или отсутствовала. После удаления металлоконструкции и проведения курса реабилитации достоверно увеличилась произвольная активность мышц разгибателей кисти по сравнению с показателями электрогенеза мышц до оперативного лечения: m. extensor carpi radiali — на17 %, m. extensor digitorum — на 27 %. В то же время произвольная активность мышц — сгибателей кисти в среднем уменьшилась на 10,4 %. Наблюдалось также изменение произвольной активности мышц кисти в виде увеличения активности m. adductor pollicis (на 26 %) и m. abductor pollicis brevis (на 17 %).
Пересадка сухожилия m. flexor carpi ulnaris на m. extensor carpi radialis brevis/longus (операция Green) — хорошо зарекомендовавший себя метод лечения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава у пациентов с дефицитом активного разгибания, но без значимой фиксированной сгибательной контрактуры. Предложенный авторами новый способ внесуставного артродеза суставов кисти позволяет более эффективно корригировать контрактуру, но с меньшим функциональным эффектом. Такой вид хирургического лечения предусматривает отсутствие травматизации сухожильного аппарата, благодаря чему возможно проведение активного восстановительного лечения непосредственно сразу после операции, а пациент не нуждается в послеоперационном ортезировании. Авторы отметили, что необходимо дальнейшее изучение результатов лечения пациентов второй группы для оценки их стабильности.
Метки: научные исследования
29.09.2021