Эхокардиографическая диагностика и гемодинамическая оценка открытого артериального протока у новорожденных с экстремально низким гестационным возрастом
Открытый артериальный проток (ОАП) является важным компонентом кровообращения плода, у большинства доношенных детей он закрывается вскоре после рождения. Однако известно, что ОАП может персистировать у значительной части новорожденных с экстремально низким гестационным возрастом (ЭНГВ), а его распространенность обратно пропорциональна гестационному возрасту (ГВ). Частота персистирующего ОАП у новорожденных с массой тела <1000 г или на сроке <28 нед беременности составляет ~66%.
Важные факторы риска персистирующего ОАП: низкий ГВ, отсутствие назначения в антенатальном периоде стероидов и потребность в искусственной вентиляции легких. Риск персистрования ОАП возрастает с уменьшением ГВ и снижением массы тела при рождении. Самостоятельное закрытие ОАП также менее вероятно у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, или у тех, кому в антенатальном периоде не назначали глюкокортикоиды.
Авторами проведен теоретический обзор с целью определения роли эхокардиографии (ЭхоКГ) в гемодинамической оценке ОАП, которая может помочь в принятии клинического решения у постели больного.
Клиническая диагностика открытого артериального протока
Клинические признаки ОАП зависят от объема крови, шунтирующейся через артериальный проток, а он в свою очередь зависит от системного и легочного сосудистого сопротивления, способности миокарда адаптироваться к увеличенному объему шунта и размера артериального протока.
Новорожденные даже с большим ОАП часто не имеют клинических признаков в первые несколько дней после рождения из-за постоянно высокого легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), приводящего к уменьшению объема шунта через ОАП. По мере снижения ЛСС объем шунта увеличивается, и у ребенка появляются признаки и симптомы ОАП. Первоначально может быть слышен шум в сердце, часто у новорожденных появляются кратковременные эпизоды десатурации. По мере сохранения ОАП распознаются дополнительные признаки: «скачущий» пульс и увеличенное пульсовое давление, а когда миокард не может больше адаптироваться к увеличенному объему шунтируемой крови, появляются признаки сердечной недостаточности.
У небольшого количества детей с ЭНГВ и сниженной адаптационной способностью миокарда гипотензия и ацидоз могут развиться уже в первые дни жизни.
Клинические симптомы и биомаркеры могут использоваться как для диагностики ОАП, так и для оценки его гемодинамической значимости. При гемодинамически значимом (гзОАП) к признакам и симптомам гиперперфузии легких и системной гипоперфузии относятся трудности поддержания адекватной оксигенации, количество эпизодов и тяжесть апноэ и десатураций, потребность в продолжительной неинвазивной и инвазивной респираторной поддержке, нарушение толерантности к энтеральному питанию, рентгенологическая картина в виде кардиомегалии и отека легких, наличие олигурии, артериальная гипотензия (снижение среднего или диастолического давления) с метаболическим ацидозом или без него, требующая назначения кардиотонических или вазопрессорных препаратов. Однако большинство клинических признаков имеют ограниченную чувствительность в первые дни жизни, а следовательно, клиническая диагностика ОАП отстает от ЭхоКГ на несколько дней.
Эхокардиографическая оценка открытого артериального протока: диагностика и оценка гемодинамического влияния объема шунта
ЭхоКГ — «золотой стандарт» прикроватного обследования для диагностики ОАП. Помимо подтверждения диагноза ОАП и исключения/диагностики любого связанного с ним врожденного порока сердца (ВПС), она может помочь при оценке величины объема шунта и его гемодинамической значимости, т.е. оценке гемодинамического воздействия объема шунтирующейся крови на перфузию легких (легочная гиперперфузия) и системную гипоперфузию. Проводится оценка характеристик протока, параметров гиперперфузии легких и признаков системной гипоперфузии.
В исследованиях и комплексных оценочных/диагностических системах используются различные ЭхоКГ-параметры. Так как данный обзор сфокусирован на помощи в принятии клинических решений у постели больного, в нем описаны только широко используемые и применимые в повседневной практике параметры.
Эхокардиографическая оценка характеристик открытого артериального протока
ЭхоКГ может использоваться для оценки размера ОАП путем измерения трансдуктального диаметра, определения направления шунта, измерения скорости кровотока через артериальный проток. Хотя ОАП можно визуализировать из многих позиций, левая парастернальная краниальная проекция (так называемая протоковая) является предпочтительной для получения четкого 2D-изображения и точного измерения размера артериального протока. Размер ОАП измеряется по трансдуктальному диаметру в месте максимального сужения (самый узкий размер), который обычно находится в легочном конце. В большинстве исследований описывается измерение размера ОАП с помощью цветового допплера, хотя с появлением современных ультразвуковых аппаратов и после надлежащего обучения его можно легко измерить в 2D-режиме. Если для измерения размера ОАП используется цветовой допплер, следует оптимизировать настройку усиления (gain), чтобы минимизировать риск завышенной оценки. Режим сравнения цветов или симультанный режим, который позволяет одновременно размещать на экране 2D- и цветное допплеровское изображение, может применяться для измерения размера ОАП с использованием покадровой техники.
Заключение
Хотя оптимальная стратегия лечения ОАП у новорожденных с ЭНГВ остается спорным вопросом, сегодня в понимании гемодинамического значения шунта через ОАП достигнут значительный прогресс. Перед принятием решения, лечить ОАП или нет, всем новорожденным необходима комплексная диагностика, направленная на исключение органической патологии (ВПС), а также гемодинамическая оценка влияния шунта через ОАП на перфузию легких и системную перфузию. В сомнительных случаях решение должно быть индивидуализировано на основе клинической картины и ЭхоКГ-данных.
В то время как для некоторых новорожденных консервативная стратегия «выжидание и бдительность» может быть лучшим вариантом, другим новорожденным может потребоваться раннее лечение, чтобы свести к минимуму риск развития сопутствующих заболеваний.
Направлением дальнейших исследований должно стать изучение отдаленных исходов у новорожденных, тактика ведения которых основывалась на комплексной динамической детализированной ЭхоКГ-оценке гзОАП.
Журнал «Неонатология» , № 1, 2021 г.
Метки: научная статья
06.12.2021