Роль отоскопии в диагностике редких болезней в практике педиатра. Врожденная холестеатома среднего уха у ребенка: описание клинического случая
В течение последнего десятилетия педиатры нашей страны все активнее осваивают отоскоп. В наше время в медицинском сообществе уже затихли споры о том, кто должен проводить отоскопию: оториноларинголог или педиатр. Участковый врач-педиатр всегда заинтересован в осмотре барабанной перепонки, ведь в современных условиях ребенок с подозрением на острый средний отит (ОСО) может быть осмотрен оториноларингологом через несколько дней, что в такой ситуации является нежелательным.
Несмотря на то, что после начала вакцинации против пневмококковой инфекции количество поражений среднего уха и связанных с этим госпитализаций снизилось почти в 3 раза, ОСО и сегодня является одним из актуальных и социально значимых заболеваний в мире. По данным 2017 г., ОСО поражает до 80% детей в возрасте до 3 лет, 30–45% из которых переносят 2 и более эпизодов. Американские авторы считают, что ОСО — самая распространенная инфекция в детском возрасте, по поводу которой в США было выписано более 10 млн. рецептов.
Необходимо отметить, что диагностика ОСО порой затруднительна без осмотра барабанной перепонки, особенно у маленьких детей. Проблема в том, что это заболевание может сопровождаться неспецифическими признаками ОРВИ, около половины пациентов не лихорадят и не жалуются на боль в ухе, а до 3 лет характерны только беспокойное поведение и плач. Учитывая дефицит времени педиатра, особенно в сезон ОРВИ, ОСО должен быть диагностирован при первичном осмотре.
Описание клинического случая
Родители ребенка 8 лет обратились в НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН за консультацией сурдолога-оториноларинголога по поводу жалоб ребенка на снижение слуха справа. Из анамнеза известно, что девочка от первой, протекавшей без осложнений беременности, первых самостоятельных родов на 40-й нед. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Заболеваний до возраста 1 года не отмечалось. Ребенок полностью вакцинирован в соответствии с национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации. В течение последних двух лет во время ОРВИ возникали жалобы на умеренно выраженную заложенность, небольшое снижение слуха справа. Со слов матери пациентки, восстановление слуха происходило самостоятельно, после купирования явлений ОРВИ. В начале 2021 г. появились жалобы на значительное снижение слуха справа.
При проведении акустической импедансометрии был выявлен тип тимпанограммы «А» (классификация по H.R. Jаger), что свидетельствовало о нормальном давлении в среднем ухе и нормальной подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. По результатам тональной пороговой аудиометрии слева пороги звукопроведения и звуковосприятия в пределах нормы, справа отмечалось повышение порогов звукопроведения от 40 до 60 дБ нПс по всему диапазону частот, что соответствовало правосторонней кондуктивной тугоухости I степени по Единой международной классификации степеней тугоухости (ВОЗ, 1997). Девочка направлена на консультацию к врачу-оториноларингологу. В рамках осмотра ЛОР-органов ребенку проведена диагностическая эндоскопия носоглотки. При осмотре фиброскопом определялась аденоидная ткань, распространяющаяся до 1/2 высоты сошника, чистая, неотечна. Глоточные устья слуховых труб обозримы, рефлюкс не определялся. Данные диагностической эндоскопии соответствовали гипертрофии аденоидов II степени без блока глоточных устьев слуховых труб (при отсутствии жалоб и клинических проявлений не расценена как патологическое состояние).
Учитывая жалобы (снижение слуха справа), анамнез (отсутствие в анамнезе рецидивирующего среднего отита), данные отоскопии (правая барабанная перепонка бледная, полупрозрачная, за ней определяется округлое образование желтого цвета с несколькими «лепестками», расположенное в задневерхнем квадранте и в области umbo), целостность барабанной перепонки, можно предположить диагноз: «Правосторонняя холестеатома среднего уха». Для уточнения диагноза рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) височных костей.
Из заключения КТ височных костей (справа). Видимые отделы барабанной перепонки местами утолщены. В барабанной полости, преимущественно на уровне эпитимпанум, визуализируется мягкотканный субстрат неправильной формы. Длинная ножка наковальни не дифференцируется, цепь слуховых косточек не сохранена. Костная стенка канала лицевого нерва в барабанном отделе истончена, местами не дифференцируется. КТ-признаки правостороннего среднего отита с деструкцией длинной ножки наковальни, что не позволяет исключить холестеатому. Ребенок направлен в отделение оториноларингологии с круглосуточным наблюдением для хирургического лечения. Пациентке было проведено хирургическое лечение. Послеоперационный период протекал спокойно. Девочка выписана через 5 дней после хирургического вмешательства.
Заключение
Врожденная холестеатома небольших размеров диагностируется у детей, как правило, случайно. Это происходит во время профилактических осмотров или при обращении к оториноларингологу по какой- либо другой причине. Иногда врожденную холестеатому диагностируют как случайную находку при проведении КТ головного мозга. Также выявление холестеатомы возможно при рутинной отоскопии, проведенной педиатром. Однако необходимо создание законодательной базы, дающей врачу-педиатру право и возможность проведения осмотра барабанной перепонки с помощью отоскопа
Источник:
Педиатрическая фармакология. 2021;18(4):298-303.
Метки: научные исследования
03.12.2021