Сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких у детей с онкогематологическими заболеваниями и острым респираторным дистресс-синдромом
Основными причинами летального исхода, не связанного с прогрессией основного заболевания, у детей с онкогематологической патологией остаются различные инфекционные осложнения, доля которых может достигать 40–70 % всех случаев осложнений на этапах проведения лечения. Особенно это актуально для пациентов с нейтропенией и детей после проведенной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, у которых инфекционный процесс любой локализации может спровоцировать развитие сепсиса, септического шока и вторичного повреждения легких с развитием нозокомиальной пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), тяжелой дыхательной недостаточности. Тяжелые нозокомиальные пневмонии в 12–33 % случаев сами становятся причиной развития вторичного или первичного ОРДС. У 34–60 % пациентов ОРДС осложняется нозокомиальной пневмонией, что в целом увеличивает летальность у пациентов данной группы до 80 % . Высокая летальность обусловлена развитием тяжелой гипоксемии, которая трудно поддается коррекции традиционными способами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, осложняющих течение ОРДС.
Авторами проведено исследование с целью оценки эффективность и безопасность сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких при лечении детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелой формой острого респираторного дистресс-синдрома.
Описание клинического исследования
Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева с 2016 по 2020 г.
Проведен анализ лечения 22 детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелой формой вторичного острого респираторного дистресс-синдрома, у которых в качестве альтернативного метода респираторной поддержки использовали сочетанную высокочастотную струйную искусственную вентиляцию легких.
15 пациентов на момент исследования находились на разных сроках после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В исследование вошли пациенты разных полов и возрастных категорий. На момент начала исследования состояние пациентов оценивалось как крайне тяжелое, с явлениями синдрома полиорганной недостаточности, обусловленного течением сепсиса и/или септического шока. Всем детям проводили стандартную симптоматическую, этиотропную и патогенетическую терапию, направленную на лечение основного заболевания и устранение повреждающих факторов легких, стабилизацию гомеостаза и коррекцию органных дисфункций.
На момент начала исследования у всех пациентов был диагностирован тяжелый вторичный ОРДС, связанный с сепсисом и септическим шоком различной этиологии. 16 пациентов (72,3 %) имели экссудативную стадию ОРДС, 6 пациентов (27,7 %) — более тяжелую, фибропролиферативную стадию. Развившаяся на этом фоне тяжелая гипоксемия не поддавалась коррекции традиционными методами ИВЛ, в связи с низкими показателями биомеханических свойств легких. У всех пациентов Рplat превышало 30 см вод. ст., а LIP находилась выше 10 см вод. ст., что свидетельствовало о гомогенном повреждении легких. При проведении теста на рекрутабельность, повышение уровня PEEP на 2 см вод. ст. приводило к статистически значимому снижению ∆Р и улучшению показателей Cstat.
Дальнейшее увеличение показателя РЕЕР на 4–6 см вод.ст. показало достоверно значимое снижение Cstat и уровня ∆Р, что свидетельствовало о перерастяжении вентилируемых альвеол и высоком риске развития ВАПЛ.
Таким образом, все пациенты имели очень низкую рекрутабельность альвеол, несмотря на раннюю стадию вторичного ОРДС, и гомогенное повреждение легочной ткани. Полученные при оценке биомеханических свойств респираторной системы показатели Pplat определяли исходные параметры СВСИВЛ. Они подбирались таким образом, чтобы на протяжении всей респираторной терапии поддерживать Pplat ниже уровня давления перерастяжения альвеол, тем самым снижая риск развития ВАПЛ.
Исследование показало, что при тяжелой гипоксемии на фоне вторичного тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома применение сочетанной высокочастотной струйной вентиляции уже через 12 ч приводит к значительному улучшению оксигенации артериальной крови, способствует улучшению биомеханических характеристик респираторной системы и снижает вероятность развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Повышение оксигенации и отсутствие влияния на показатели центральной гемодинамики обеспечивают бóльшую доставку кислорода к тканям, тем самым улучшая общее состояние пациентов.
Выводы
При тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности, сопровождающейся критической гипоксемией, сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких может рассматриваться как альтернативный метод респираторной поддержки.
Источник:
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.- Т. 11. — №4. — C. 485-500.
Метки: клиническое исследование, онкология
06.04.2022