Уход за ребенком и его восприятие врачом-педиатром: эволюция требований и современное состояние проблемы

Сотрудники РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РУДН и Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ, подготовили обзорную статью посвященную новым тенденциям в уходе за ребенком с акцентом на ранний возраст.

Каждые 5–10 лет в «индустрии детства» происходят существенные изменения в практике ухода за детьми, особенно это касается детей раннего возраста. Еще в начале 90 годов новорожденного сначала разлучали с матерью и только на следующий день или через несколько дней после «тщательного» обследования разрешали приложить к груди. Сегодня стремятся с первой минуты обеспечить контакт ребенка с матерью. Малыша прикладывают к груди сразу после рождения, при этом терпеливо ждут, пока он сам найдет ее «по запаху». В роддоме младенца оставляют в палате вместе с матерью, при этом медицинский персонал всегда готов прийти ей на помощь. Настаивают на участии отца в родах, а воспитательный процесс начинается еще до рождения младенца, когда мать придерживается определенного режима.

Пренатальная медицина

Наступило время, когда плод рассматривают не как объект родов, а как внутриутробного пациента. Совершенствование методов, форм и контроля качества диспансерного наблюдения за беременными; значительны достижения современного акушерства в области медикаментозной коррекции нарушений течения беременности.

На основании рекомендаций ВОЗ разработаны принципы перинатальной профилактики, которые медицинские работники используют в своей практике, основанные на данных оценки факторов риска возникновения болезней у плода и новорожденного в неонатальный период. Выделяют 3 основных группы факторов перинатального риска:

фетальные аномалии (генетические заболевания, хромосомные заболевания, изолированные пороки развития плода; нарушение развития новорожденного в раннем неонатальном периоде);
плацентарная недостаточность (нарушение структуры и функции плаценты различного генеза);
внутриутробные инфекции (воздействие на плод инфекционного агента).

Меняется культура материнства и отцовства. Выделяется период подготовки женщины к беременности, в который входят психологическая адаптация, ЛФК, прием витаминов, фолиевой кислоты и др. Оптимальный алгоритм наблюдения беременной – акцент на «критические периоды», наибольшее значение из которых имеют первые 6 нед.

Перинатальная профилактика

Ее основа – использование скринирующих диагностических программ, позволяющих на первом этапе формировать группу беременных высокого риска, а на втором – проводить их расширенное обследование. Существуют прогностические и диагностические методы исследования. Прогностические методы направлены на формирование группы риска по возникновению врожденного заболевания плода. Задача диагностических методов – постановка окончательного диагноза.

Естественное родительство (ЕР) или метод ухода за детьми, максимально приближенный к природе.

Другие названия метода – empathic parenting (сопереживающее воспитание), instinctive саге (инстинктивная забота), organic or natural parenting (органическое или натуральное родительство) и т.д. Объединяет все эти течения попытка следовать биологическим и психологическим потребностям ребенка и максимально отказаться от достижений цивилизации.

Что же полезного может взять обычная мать из системы ЕР-ухода за малышом? Перечислим некоторые положительные моменты, сохраняющие за собой хотя и относительную, но новизну.

Неразлучные. Ношение на руках и в переносках (слингах, рюкзаках) – неотъемлемая часть ЕР. Переноски облегчают прогулки, путешествия, бытовые дела. Современная городская инфраструктура, если не в автомобиле, не рассчитана на походы с колясками. Слинг помогает ощутить близость с ребенком, иногда наладить кормление грудью. Но важно помнить: сразу после родов слинг опасен, точно так же, если носить малыша в течение долгого времени. В таких случаях коляска лучше переноски.

Прогулки на свежем воздухе считаются необязательными. Если мать плохо себя чувствует и заменить ее некем, лучше отказаться от прогулки. Выйти на улицу – не обязанность, а инициатива матери. Правда поддерживается идея проживания вне городской черты, не в мегаполисе. Тогда свежий воздух доступен всегда. Малыш спит в коляске, играет в манеже на лужайке или на веранде, а мать находится рядом, контролируя ситуацию. Кто мог подумать, что прогулка малыша на балконе станет когда-нибудь предпочтительнее, чем лавирование с малышом в коляске между автомобилями в большом городе?

Естественные потребности или высаживание – это один из приемов ежедневного ухода за малышом. Как только ребенок подает сигналы (кряхтит, ворочается, капризничает у груди), мать берет его на руки и держит над раковиной/ванной. Положение с открытой вывешенной попой и коленками, прижатыми к животу, помогает работе сфинктеров, газоотделению, исполнению естественных потребностей (не всегда). Начинают эти процедуры в 1-е полугодие жизни. Высаживание не равнозначно приучению к горшку, до этого очередь дойдет к концу года, но не в 18 мес. как это рекомендуют некоторые авторы. Раннее высаживание помогает ребенку осознать границы собственного тела.

Вскармливание

Последние основные рекомендации таковы: 1) в родильном доме с целью становления достаточной про объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 мин после неосложненных родов на срок не менее 30 мин; 2) до момента становления лактации ребенка кормят столько раз, сколько он испытывает беспокойство и потребность; 3) до 5–6 мес. кормить здорового ребенка надо только грудным молоком. Здесь уместно подчеркнуть, что в нашей стране, возможно, в связи с отсутствием качественным смесей/формул никогда не приветствовались смеси-заменители и искусственное вскармливание.

Состав молока меняется в зависимости от способа родоразрешения, стадии лактации, здоровья матери, пола ребенка и других факторов. В настоящее время выделены четыре новые важнейшие составляющие грудного молока, делающие его живым: микробиота, иммунные факторы, стволовые клетки, антиканцерогенные субстанции.

Прикорм

Вводится ребенку в возрасте от 4 до 6 мес. Этот временной интервал назван «критическим окном» для формирования пищевой толерантности. Считается, что плохо как раннее, так и более позднее введение прикорма (таблица), т.е. вне «критического окна». С чего начинать? С каши или овощного пюре – решается по индивидуальным показаниям. Мнение специалистов: первое блюдо в рационе малыша, находящегося на естественном вскармливании – это должны быть продукты с высокой энергетической плотностью – каши или овощные пюре промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами.

Важность своевременного введения прикорма продиктована, с одной стороны, особенностями их психомоторного развития, с другой – необходимостью своевременного формирования правильных навыков питания. Соки, каши, овощные и мясные пюре для детского питания, произведенные в промышленных условиях, отвечают строгим требованиям к показателям безопасности. Они имеют необходимую степень измельчения без дополнительных примесей с гарантированным химическим составом, в том числе железом и целыми комплексами нутриентов, способными оказывать положительные эффекты на развитие ключевых (моторной, когнитивной, иммунной) функций у ребенка. Еда «меняет ДНК».

Национальная программа по обеспеченности витамином D

Программа разработана в 2017 г. и посвящена проблеме недостаточности витамина D, остеопении и остеопорозу, при которых роль витамина D не вызывает сомнений. Рахит и его профилактика отходят на второй план.

Витамин D – это быстрее гормон, рецепторы к которому VDR представлены в каждой клетке человеческого организма. Нормальная обеспеченность витамином D соответствует уровню 25(OH)D3 в крови выше 30 нг/мл, основные внекостные (некальциемические) эффекты витамина D реализуются при стабильном уровне выше 50 нг/мл.

В настоящее время выявлено большое количество патологических состояний, ассоциированных с низким потреблением витамина D: остеопороз, рахит, мышечная слабость, онкологические заболевания, дисфункции иммунитета и др.

В результате исследований, проведенных на разных территориях России, было показано наличие круглогодичной внесезонной недостаточности витамина D у детей, не зависящей от региона и летней инсоляции. То есть все дети нуждаются в витамине D и не только в младенчестве, но и на протяжении всего детства, возросли и рекомендуемые дозы.

Ребенок и безопасность

За последние годы в корне изменились представления о безопасности в отношении детей. Это касается как предметов домашнего обихода, так и регулирования поведения детей и взрослых, коррекции среды обитания. Самый больший сдвиг в психологии медицинских работников наблюдается по отношению к табакокурению и алкоголю. Соблюдают строгие возрастные ограничения.

Существуют ситуации, весьма опасные для жизни, о которых в силу интуиции молодые родители могут догадываться, но только медицинские работники должны их контролировать и предупреждать. Вот наиболее типичные ошибки, которых следует избегать:

Нельзя использовать шнурок для пустышки. Если ребенок запутается, шнурок превращается в опасный предмет.
Нельзя оставлять ребенка с бутылочкой в кровати, тем более подпирать бутылочку валиком или игрушкой; ребенок до 8–9 мес. не должен есть и пить без участия взрослых.
Свет, оставленный на всю ночь в детской, плохо влияет на психику и зрение ребенка. Оставим мягкое освещение.
Дети раннего возраста должны «загорать» только в рассеянных лучах солнца. После года кожу малыша обязательно смазывают защитным кремом. Принципы загорания детей в ХХI в.: пусть ребенок загорает, но в шапочке, темных очках, майке и под зонтиком.
Не надо укладывать во время сна грудного ребенка на живот.
Летом и если на улице солнечно и жарко, нельзя оставлять ребенка надолго в машине. Стекла, как лупа, усиливают действие солнечных лучей.
Если пищу греть в микроволновой печи или разогревать бутылочку с молоком в горячей воде, то сначала надо убедиться, что смесь не перегрета, а затем предлагать ребенку.
Сильные проявления родительской любви могут вызывать у детей неврологические проблемы: не следует подбрасывать ребенка высоко вверх, трясти «как грушу», тянуть за руки, чтобы поиграть в самолетики т.д.
При чистке ушей не следует пользоваться ватными палочками. Чтобы почистить уши, лучше использовать обычные ватные тампоны или, при обилии выделений, применяют церуменолизис – спрей для размягчения ушной серы (А-церумен).
Нельзя сажать ребенка в коляску или на стул с углом в 90° раньше времени, пока ему не исполнится 5–6 мес., и он не научился делать это самостоятельно.
Детский стул должен стоять на полу. Реализация идеи поставить его выше – верный путь к падению ребенка.
Нельзя оставлять ребенка одного в ванне. Утонуть можно мгновенно и в 10 см воды.
Переодевание на пеленальном столе: постоянный контроль за ребенком!
Требуется соблюдать правила транспортировки ребенка в автомобиле, используя автокресло, подобранное по габаритам ребенка и т.д.
Ограничивают посещения общественных мест, в частности, поездов, метро, магазинов (в отличие от зарубежных рекомендаций).
Необходимо консультироваться с врачом-педиатром, если у ребенка: апноэ, изменение цвета кожи в виде цианоза или выраженной бледности, реже эритематозной окраски, значительное снижение мышечного тонуса, поперхивания при кормлении и рвотные движения.
Следует обращать внимание на раннюю коррекцию синдрома младенческих колик, который оказывает влияние на аппетит, полноценность сна, качество жизни младенца.

Профилактика

Именно для обеспечения работы профилактической педиатрии в стране создана служба охраны здоровья матери и ребенка. Одно из достижений – система диспансерного наблюдения детей первого года жизни. Для детей раннего возраста обязательны меры по профилактике железодефицитной анемии, коррекция питания по йоду. Следует принимать во внимание возможность дефицита других витаминов и микроэлементов. Проводится иммунопрофилактика инфекций.

Источник: Уход за ребенком и его восприятие врачом-педиатром: эволюция требований и современное состояние проблемы

Григорьев К.И., Выхристюк О.Ф., Колтунов И.Е., Немтырева Л.Ф., Шустикова Н.М., Ерохина А.В., Рахматуллина З.А.

Трудный пациент. 2021; 19 (7): 26–34.

Метки: неонатология

18.05.2022