Патоморфологические особенности поражений головного мозга в зависимости от гестационного возраста
Сотрудники «Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» и Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова подготовили статью, с целью изучить особенности патоморфологических изменений головного мозга у детей различного гестационного возраста с тяжелыми перинатальными заболеваниями, получавших лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) и умерших в неонатальном периоде.
Быстрое развитие перинатальных технологий в нашей стране способствует снижению летальности тяжело больных новорожденных и недоношенных детей и сопровождается неуклонным снижением младенческой смертности. По данным Федеральной службы государственной статистики, в Российской Федерации с 2000 по 2020 г. отмечено снижение коэффициента младенческой смертности более чем в 3 раза (с 15 до 4,5 на 1000 родившихся живыми). Известно, что тяжелое поражение головного мозга является одной из ведущих причин, способствующих летальному исходу врожденных и перинатальных заболеваний.
На различных этапах формирования церебральных структур как нейроны, так и глиальные клетки обладают селективной чувствительностью к воздействию разных повреждающих факторов, что является основой многообразия патоморфологических форм повреждения мозга у детей различного гестационного возраста (ГВ). Выявлено большое количество антенатальных и постнатальных состояний матери и плода, которые способствуют повреждению головного мозга ребенка в периоде новорожденности. К антенатальным факторам относятся тяжелые острые и хронические заболевания матери во время беременности (сахарный диабет, хроническая артериальная гипертензия, преэклампсия), внутриутробная гипоксия и внутриутробная задержка роста плода, хориоамнионит, дистресс плода в родах; к постнатальным факторам – асфиксия новорожденных, болевой стресс, неонатальные инфекции и др.
Учитывая, что при тяжелых врожденных и перинатальных заболеваниях на мозг плода и новорожденного последовательно или одновременно воздействует сразу несколько факторов, перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) характеризуются полиморфизмом изменений как серого, так и белого вещества головного мозга. Повреждение белого вещества головного мозга у глубоко-недоношенных детей чаще всего характеризуется аксональной дегенерацией и снижением миелинизации. К основным патогенетическим механизмам, приводящим к поражению белого вещества, относят нарушение мозгового кровотока, системный воспалительный процесс, гипоксию, гиперкапнию, гипо- и гипергликемию. Неблагоприятное воздействие на мозжечковые структуры и подкорковое серое вещество, включая базальные ганглии, таламус и гиппокамп, приводит к нарушению формирования межнейрональных связей и уменьшению разветвленности дендритов. Остается актуальным вопрос влияния отдельных патологических состояний на головной мозг у детей различного ГВ, потребовавших лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Проведен ретроспективный анализ патоморфологических заключений о причинах смерти доношенных новорожденных и недоношенных детей, умерших до достижения 44 нед постконцептуального возраста, получавших лечение в ОРИТН (ныне отделение им. профессора А.Г. Антонова) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (далее – ОРИТН Центра) с января 2013 г. По декабрь 2018 г. В анализ не включали результаты патоморфологических исследований детей с критическими врожденными пороками развития, требовавшими хирургической коррекции в неонатальном периоде. Всем детям в родильном зале проводили комплекс первичных реанимационных мероприятий; после стабилизации состояния детей в транспортном кувезе переводили в ОРИТН Центра, в условиях которого осуществляли комплексную интенсивную терапию. За анализируемый период в ОРИТН им. проф. А.Г. Антонова был пролечен 3791 новорожденный, из них 2265 (59,7%) недоношенных. Несмотря на проводимую комплексную терапию у 98 (2,6%) детей заболевание закончилось летальным исходом. При этом 80 (81%) из 98 умерших составили недоношенные. Патологоанатомическое исследование проведено в 89 (90%) случаях, у 9 (10%) пациентов не проведено вследствие отказа от вскрытия по религиозным соображениям. У 39 из 89 новорожденных ГВ составил более 27 нед, у 24 новорожденных – 28–31 нед, у 4 новорожденных – 32–33 нед, у 4 новорожденных – 34–36 нед, у 18 новорожденных – 37–41 нед.
Результаты исследования показали, что в структуре летальности 43,8% составили дети ГВ более 27 нед. Экстремально недоношенные дети умирали в 1,6 раза чаще, чем недоношенные дети ГВ 28–31 нед, и в 4,8 раза чаще, чем недоношенные ГВ 32–36 нед. Сопоставление массы тела выявило, что среди умерших высока доля пациентов с массой тела, меньше соответствующей для ГВ, – 29,2%.
Летальный исход у 69 (70,4%) детей наступил в раннем неонатальном периоде, у 18 (18,4%) – в позднем неонатальном периоде, у 11 (11,2%) детей смерть наступила в возрасте >28 дней жизни вследствие осложнения основного заболевания и/или сопутствующих патологий. При оценке продолжительности жизни и гендерной принадлежности в зависимости от ГВ значимых различий выявить не удалось (p=0,233, p=0,26 соответственно).
Среди инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода (41 случай – 46%), преобладали бактериальный сепсис новорожденного (30 случаев) и врожденная пневмония (11 случаев). Коморбидный диагноз отмечен в 21 (23%) случае. В качестве основного заболевания были также установлены аномалии развития: множественные врожденные пороки развития (МВПР) – 6 случаев, врожденные пороки сердца (ВПС) – 7 случаев, врожденный порок развития головного мозга – 1 случай.
К группе «другие диагнозы» (13 случаев – 15%) были отнесены: болезнь гиалиновых мембран (БГМ) – 5 случаев, фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) – 4 случая, наследственные болезни обмена (НБО) – 1 случай, тяжелая асфиксия – 1 случай, тотальная лейкомаляция – 1 случай, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), отечная форма – 1 случай. Основными патологическими состояниями, приводящими к летальному исходу у детей, потребовавших лечения в условиях ОРИТН, по результатам анализа были инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, и врожденные пороки развития. При анализе основных заболеваний в зависимости от ГВ было выявлено, что развитие бактериального сепсиса новорожденного (врожденного сепсиса) и пневмонии значимо чаще наблюдалось у детей меньшего ГВ. МВПР и ВПС значимо чаще становились причиной смерти у детей с большим ГВ.
Были проанализированы особенности патоморфологических изменений головного мозга умерших детей в зависимости от ГВ. У умерших новорожденных ГВ более 33 нед чаще отмечается кровоизлияние в мягкую мозговую оболочку. Следует отметить, что только у детей ГВ более 33 нед при постмортальном исследовании обнаружена кровь в синусах твердой мозговой оболочки. Обращает на себя внимание отсутствие нормальной выраженности извилин у детей ГВ более 33 нед в 100% случаев: отмечаются уплощение извилин и сглаженность борозд коры головного мозга от 75 до 93,3% случаев. Особого внимания заслуживает тот факт, что лейкомаляция была выявлена в 2 раза чаще у детей ГВ более 33 нед (81%) по сравнению с умершими новорожденными с большим ГВ (41%). Геморрагическое поражение ЦНС у глубоконедоношен- ных детей при патоморфологическом исследовании отмечается до 75% случаев, что в 3 раза чаще, чем у недоношенных детей ГВ 32–36 нед, и в 2,3 раза чаще, чем у доношенных
детей. Для детального изучения структуры геморрагического поражения ЦНС в зависимости от ГВ был проведен анализ данных, выявленных при патоморфологическом исследовании у глубоконедоношенных детей. Проанализировано наличие сочетанного геморрагического поражения ЦНС, включающее внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и/или субэпендимальные субарахноидальные кровоизлияния, и/или кровоизлияние в мозжечок, и/или кровоизлияние в заднюю черепную ямку (ЗЧЯ) в зависимости от ГВ, и у недоношенных детей ГВ более 31 нед в 50% случаев было выявлено сочетанное поражение ЦНС, что в 2 раза чаще, чем у недоношенных детей ГВ 32–36 нед (p=0,059). ВЖК – это серьезная и тяжелая нозология, в основном у недоношенных новорожденных, точная диагностика степени и формы возможна при комплексном морфологическом, включая макро- и микроскопическое, исследовании. При летальном исходе ВЖК следует рассматривать в качестве первоначальной причины смерти.
У детей ГВ 24 нед в 100% случаев отмечалось геморрагическое поражение ЦНС, в том числе в 57,2% случаев – сочетанное геморрагическое поражение. Также следует отметить, что у умерших новорожденных с ГВ 29 нед отмечалось в 100% случаев геморрагическое поражение ЦНС, которое носило исключительно сочетанный характер. У крайне незрелых детей особой группой выделились новорожденные ГВ 27 нед, у которых в наименьшем количестве отмечалось геморрагическое поражение ЦНС как изолированной, так и сочетанной формы.
На основании проведенного анализа установлено, что врожденные инфекции и пороки развития плода являются патогенетически значимыми факторами, способствующими структурному поражению головного мозга. При гистологическом исследовании головного мозга умерших новорожденных, родившихся на сроке гестации более 33 нед, практически у всех детей отмечались патологические изменения в виде выраженного отека и/или набухания головного мозга. Наиболее частым поражением головного мозга у умерших новорожденных ГВ более 31 нед были ВЖК различной степени тяжести с прорывом кровоизлияний в III, IV желудочки головного мозга, а также в ЗЧЯ. Полученные данные указывают на необходимость дальнейшего совершенствования медицинских технологий, направленных на улучшение медицинской помощи в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей, включающую патогенетическую терапию заболеваний, приводящих к структурным поражениям ЦНС, и нейропротективную терапию, а также на оптимизацию пренатальной диагностики и фетальной хирургии.
Киртбая А.Р., Ляпин В.М., Епифанцева А.А., Щеголев А.И., Балашова Е.Н., Голубцова Ю.М., Ионов О.В., Дегтярев Д.Н.
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 16–22.
25.05.2022