Особенности наружной терапии аллергических заболеваний кожи у детей
В статье описаны клинические случаи лечения атопического дерматита с различными вариантами его течения с использованием крема метилпреднизолона ацепоната с керамидами, эмолентных средств. Показано, что сочетанное применение топических кортикостероидов и эмолентов способствует быстрому уменьшению воспаления, сухости кожи и зуда. Подчеркнуто отсутствие токсических и побочных эффектов на данный вид терапии у детей при высокой эффективности лечения.
Атопический дерматит относят к аллергическим заболеваниям кожи у детей. Это мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Распространенность атопического дерматита среди детского населения составляет до 20%, среди взрослого населения – 2–8%.
Клинические проявления атопического дерматита у детей отличаются в разные возрастные периоды. Основные различия заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов высыпаний.
В младенческом периоде атопический дерматит чаще всего выражен экссудативной формой заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер. Отмечаются симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на коже лица и волосистой части головы, экссудация с образованием чешуйко-корок. В дальнейшем высыпания распространяются по всему телу, на руки и ноги.
В детском периоде высыпания носят менее экссудативный характер, чем в младенческом возрасте, представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами. Характерно наличие зудящих узелков, эрозий и экскориаций, а также незначительная эритема и инфильтрация в области высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже – на коже лица. Впоследствии может появиться пигментация век, дисхромии, нередко – ангулярный хейлит.
В подростковом периоде высыпания преимущественно сосредоточены на сгибательной поверхности конечностей (в области локтевых и коленных сгибов, сгибательных поверхностей голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях: эритема, папулы, шелушения, инфильтрация, лихенификация, множественные экскориации и трещины. На местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Отмечается повышенная сухость кожи. Зуд выраженный, постоянный, реже – приступообразный.
Объединяет все эти формы воспалительный процесс на коже, связанный с мутацией гена филаггрина, и неадекватный ответ иммунной системы с вовлечением в процесс провоспалительных цитокинов на фоне высокого уровня IgE. Филаггрин играет ключевую роль в формировании эпидермального барьера, защищающего организм от воздействия токсических веществ, препятствует потере воды. Утрата функции филаггрина связана с дезорганизацией нитей кератина, нарушением синтеза ламеллярных телец и архитектоники пластинчатого бислоя. Выраженность воспалительной реакции во многом определяет лечебную тактику и неэффективность местного лечения обычными средствами.
При проведении консервативного лечения, согласно клиническим рекомендациям, всем пациентам с атопическим дерматитом, независимо от степени тяжести, назначать увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно. Эмоленты могут использоваться в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств и средств для ванны.
Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий. Наиболее выраженный эффект наблюдается при их постоянном использовании. Средства на мазевой основе (более жирные) можно использовать в холодное время года, а летом следует применять кремы и гели с высоким содержанием воды. Для быстрого улучшения процесса на коже (уменьшение воспаления и кожного зуда), согласно современным представлениям об этиопатогенезе заболевания, рекомендуется наружная терапия глюкокортикоидами. Топические кортикостероиды обладают иммуносупрессивным влиянием, выраженным противовоспалительным действием, оказывают локальное действие на активированные иммунные клетки в очагах поражения кожи.
Препаратом выбора для наружной терапии является метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, мазь, эмульсия для наружного применения, которая наносится 1 раз в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2–4 нед. Противопоказанием к назначению крема, мази, эмульсии для наружного применения является детский возраст до 4 мес. Пациентам со средней тяжестью течения и тяжелой формой атопического дерматита, кроме глюкокортикоидов, возможно назначение такролимуса. Такролимус применяется для лечения в случае резистентности к иным средствам наружной терапии или наличия противопоказаний к таковым.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Девушка А., 15 лет. При обращении предъявляла жалобы на жжение, зуд, чувство стянутости кожи, высыпания на коже лица в виде гиперемии и мелких папул.
Anamnesis morbi. Аллергиком себя не считает, раньше высыпаний на коже никогда не было. Впервые высыпания появились 3 дня назад, связывает с переездом в Москву из Донецка и употреблением в пищу манго (ела впервые).
Anamnesis vitae. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Ранний анамнез без особенностей. Из перенесенных заболеваний – ветряная оспа, корь, ОРИ – редко. У специалистов не наблюдается.
Status localis. Патологический кожный процесс, распространенный, симметричный, воспалительного характера. Локализуется на коже щек, около глаз. Представлен эритематозными очагами с четкими границами, единичными светло-розовыми папулезными элементами на поверхности. Характерны жжение и ночной зуд. На других участках кожи аллергических элементов нет.
Диагноз – «атопический дерматит, локализованный, стадия обострения».
Назначено лечение: крем Комфодерм К (МПА + керамиды в основе) один раз в сутки на основные очаги поражения, для увлажнения кожи – специальный крем Сенсадерм. Утром на пораженные участки кожи наносила крем Комфодерм К, затем накладывала влажную хлопчатобумажную салфетку, а затем сухую наружную повязку на 20–30 мин. Вечером применяла специальный крем Сенсадерм. Кремы наносила очень аккуратно на область глаз, избегая попадания в глаза.
На 4-е сут. после назначения наружной терапии состояние улучшилось: больная отметила уменьшение чувства жара, стянутости кожи, снижение интенсивности зуда, значительно уменьшилась эритема. На 10-й день терапии: регресс аллергических элементов практически полностью, незначительное сохранение гиперемии. Зуда, жжения нет. На 15-й день от начала лечения кожа полностью очистилась. Жалоб нет. Лечение было закончено. Необходимо отметить, что на протяжении всего периода лечения отмечался устойчивый регресс высыпаний, обострений кожного процесса не было, после окончания лечения девушка за помощью не обращалась.
Девочка А., 2 года. Жалобы: сильный зуд и высыпания на коже лица, верхних и нижних конечностей, на локтях и в подколенных сгибах.
Anamnesis morbi. Ребенок от второй беременности, роды срочные, физиологические. С рождения на искусственном вскармливании. Со слов матери, у ребенка непереносимость белка коровьего молока. Больна атопическим дерматитом с 1 мес. В возрасте 1,5 мес. переведена на лечебную смесь полным гидролизатом. Впервые высыпания появились на волосистой части головы, на лице, тело оставалось чистым. Отмечались эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на коже лица и волосистой части головы, экссудация с образованием чешуйко-корок в виде чепчика. На щеках также отмечалась экссудация. После перевода на полный гидролизат в питании сыпь постепенно угасла. В последующем периодически стала появляться после 6 мес., когда вводили прикорм. Затем процесс распространился на кожу конечностей, очаги поражения локализовались в области локтевых сгибов, наружной поверхности локтей, в подколенных ямках. Пациентка находится на жесткой диете, продолжает получать лечебную смесь, в диете гречка, кукурузная каша на воде, индейка, ягненок, кабачок, картофель, зеленое яблоко. На остальные продукты – обострение атопического дерматита. Ребенок наблюдается у дерматолога по месту жительства, получал антигистаминные препараты, местно – циндол, радевит, Д-пантенол, эмоленты.
Наследственность отягощена: отец ребенка страдает аллергическим ринитом, у бабушки по линии отца – псориаз, мама – атопический дерматит в детстве, старший брат – тяжелая форма атопического дерматита.
Настоящее обострение началось 27 дней назад после приезда на дачу, когда девочка съела несколько ягод клубники с грядки. Принимала антигистаминные препараты, кожу обрабатывали антигистаминовой мазью и оливковым маслом. Однако, несмотря на это, сухость кожи сохранялась, появилась аллергическая сыпь на лице, локтях, под коленками и в области паха. Сыпь усиливалась от воды. Появился ночной и дневной зуд.
Status localis. Патологический кожный процесс, распространенный, воспалительного характера на локтях, лице, в подколенных впадинах, в паху. Имеются расчесы, корочки, эрозии. Кожа – сухая.
Диагноз – «атопический дерматит, младенческая форма, стадия обострения».
Назначено лечение: Комфодерм К (МПА + керамиды в основе) один раз в сутки на основные очаги. С целью увлажнения кожи применяли Сенсадерм крем, при купании использовали гель с пантенолом.
На фоне лечения отмечалась положительная динамика, улучшились субъективные показатели, интенсивность зуда уменьшилась. К 15-му дню практически исчезли элементы высыпания на локтях, паху, сгибах, лице. Оставалась общая сухость кожи. Комфодерм К был отменен. Рекомендовано продолжать лечение эмолентами с физиологическими липидами. Через 3 мес. от начала терапии состояние кожи было удовлетворительным.
Заключение
Приведенные клинические наблюдения продемонстрировали высокую клиническую эффективность крема МПА + керамиды в основе в комбинации с эмолентами. Сочетанная терапия приводила к быстрому уменьшению сухости кожи, жжения, зуда, а также интенсивности воспаления, что повышало качество жизни детей и их родителей. Необходимо подчеркнуть, что ни в одном случае не было зарегистрировано ни одного побочного или токсического эффекта. Крем МПА + керамиды назначался всего 1 раз в сутки, длительность его применения определялась индивидуально с учетом исчезновения зуда, жжения и аллергической сыпи.
27.05.2022