Развитие недоношенных детей-эко, рожденных с экстремально низкой массой тела: клиническое наблюдение (краткий обзор)
Сотрудники Республиканской детской клинической больницы республики Башкортостан совместно с Башкирским государственным медицинским университетом представили важный обзор проблем развития детей зачатых путем ЭКО и рожденных с экстремально низкой массой тела. В современном мире, когда существенно возрастает число бесплодных браков, актуальным является вопрос об использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это ВРТ, которая используется наиболее часто из-за высоких положительных результатов. Несмотря на успешность процедуры, бывают случаи, когда дети рождаются раньше времени. В работе описаны случаи преждевременного рождения детей-ЭКО с критически низкими показателями массы тела, проанализировано их дальнейшее развитие.
Экстракорпоральное оплодотворение используется на территории РФ с 1986 г. С каждым годом количество клиник, которые оказывают услуги ВРТ, растет, а метод ЭКО становится все более популярным. В 2000 г. Было только 30 клиник ВРТ, к 2011 г. их количество увеличилось в 4 раза (более 120 клиник) и продолжает расти.
С начала 1995 г. в РФ создан и функционирует регистр результатов ВРТ, по данным которого в 2003 г. в результате использования ВРТ было рождено 1 830 детей (0,12% от общего количества новорожденных). В 2011 г. родилось 14 533 ребенка, что составило 0,81% от всех новорожденных, в 2014 г. – 24 707 детей (1,27%), в 2015 г. – 30 039 (1,5%), в 2017 г. число таких детей возросло до 16 000 и продолжает увеличиваться.
За 30 лет использования ВРТ на территории РФ и наблюдения за детьми отечественные педиатры неоднократно отмечали, что показатели здоровья детей, рожденных в результате естественного оплодотворения, отличаются большей положительной динамикой и более высоким уровнем устойчивости, чем здоровье детей, рожденных с помощью ВРТ. Отмечают медики и тот факт, что процесс ЭКО был слишком коммерциализирован и ориентирован на достижение основной цели – повышение количества рождений, а вопрос об уровне здоровья детей был не особо актуальным. Довольно часто в результате ЭКО рождаются дети с низким показателем массы тела, у которых отмечаются функциональные нарушения и повышенная заболеваемость. От 10 до 20% детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, в последующем становятся инвалидами.
Рождение недоношенным – одна из причин смертей новорожденных. 60–70% ранней неонатальной смертности приходится на недоношенных детей. Дети, не созревшие в организме матери, не способны полноценно существовать, выхаживание таких детей – сложный и длительный процесс. Необходимая работа ведется в гинекологических и акушерских стационарах, она включает профилактику преждевременных родов, создание благоприятных условий как для рождения ребенка, так и для дальнейшей его адаптации.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1
В 3,5 мес. ребенок в сопровождении матери был на приеме в кабинете катамнеза для постановки на учет и дальнейшего наблюдения.
Из анамнеза: ребенок от матери 29 лет, семья полная, проживает в одном из районов Республики Башкортостан, материально-бытовые условия удовлетворительные. Бесплодие на фоне эндометриоза. Беременность пятая, наступила в результате ЭКО, протекала на фоне ожирения 2-й ст., гипертонической болезни, фетоплацентарной недостаточности и плацентарных нарушений 2-й ст. Роды оперативные на сроке 24 нед. При рождении поставлен диагноз: ребенок рожден раньше времени, гестационный возраст (ГВ) 24 нед., показатель массы тела в момент рождения – экстремально низкий, не соответствует гестационному возрасту. Интранатальная асфиксия, по шкале Апгар оценка 1/1/2 балла. Показатели при рождении: масса – 480 г, рост – 29 см, окружность головы – 21 см, грудной клетки – 18 см. После рождения проводились реанимационные мероприятия в связи с дыхательными нарушениями.
Ребенок был переведен на аппаратное дыхание, выхаживался в кувезе, получал зондовое кормление грудным материнским молоком. Первые 30 дней жизни ребенок провел в отделении реанимации новорожденных.
При рождении у ребенка наблюдалось дыхательное расстройство, угнетение работы ЦНС, развитие бактериального сепсиса, что позволило охарактеризовать общее состояние как тяжелое. Первые 18 сут. ребенок находился на аппарате ИВЛ, с 20-х по 38-е сут. была использована вспомогательная вентиляция методом СРАР. По истечении 38 сут. ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных ГБУЗ «РКБ им. Г.Г. Куватова», где находился в течение месяца на долечивании и выхаживании.
Заключительный клинический диагноз: основной – недоношенный новорожденный ГВ 24 нед., показатель массы тела экстремально низкий, вес малый для гестационного возраста. Сопутствующий: сепсис новорожденного, ранняя форма, острое течение, восстановительный период (реконвалесцент). Бронхолегочная дисплазия, новая форма, генез средней степени сложности, вне обострения, дыхательная недостаточность 0 ст. Церебральная ишемия 1-й ст., ранний восстановительный период, синдром тонусных нарушений. Пахово-мошоночная грыжа слева. Преретинопатия недоношенных. МАРС (ООО, ОАП), аневризма МПП. Ретинопатия недоношенных 3-й ст. (лазерокоагуляция сетчатки). Дефицитная анемия легкой степени тяжести. Бессимптомная кандидурия, оксалатурия. ПКВ 39 нед.
Ребенок был выписан домой с весом 2 700 кг, рост 33 см. До трех лет ребенок состоял на учете в кабинете катамнеза РДКБ, г. Уфа. За ним велось регулярное наблюдение. Все лабораторные и инструментальные исследования и осмотры узких специалистов были проведены в кабинете катамнеза. Физическое развития: соответствует корригированному возрасту (на конец первого года жизни масса тела составила 7,320 кг, рост – 77 см, окружность головы – 41 см. К двум годам масса тела увеличилась до 11,300 кг, рост – 82 см. К третьему году жизни – масса достигла 13,4 кг, рост – 89 см, зафиксированные физические показатели были гармоничными).
Динамика нервно-психического развития: сосредоточенность на зрительных объектах и звуках с 3,5 мес., начало гуления – 4 мес., способность самостоятельно удерживать голову – 4 мес. Перевороты: со спины на живот – 7,5 мес., с живота на спину – 8 мес., научился самостоятельно садиться – 9,5 мес.; навык самостоятельной ходьбы – 1,7 года. Приведенные показатели в целом соответствуют корригированному возрасту. Наличие патологии в процессе перинатального развития (гипоксическо-ишемическое поражение головного мозга) послужило причиной постоянного контроля со стороны невролога. Наблюдения свидетельствуют о наличии низких темпов прироста навыков психомоторного типа, проявляются симптомы сопровождающей мышечной дистонии, поэтому был назначен курс непрерывной ноотропной терапии, физиотерапия и массаж. Помимо перечисленных выше проблем со здоровьем, у ребенка зафиксированы патологические отклонения в работе зрительной системы. На основании регулярных наблюдений выявлено, что ребенок хорошо видит предметы, расположенные рядом с ним, но плохо видит предметы, находящиеся далеко.
К 3-му году речевые навыки ребенка развиты слабо, издаваемые звуки нечеткие, различие в отдельных гласных отсутствует, хотя попытки связной речи проявляются в достаточной мере. Ребенок наблюдается у невролога, кардиолога, офтальмолога, пульмонолога, хирурга, логопеда.
Клинический диагноз: последствие перинатального поражения центральной нервной системы гипоксическо-ишемического генеза (лейкомаляционные кисты), восстановительный период. Сопутствующий диагноз: бронхолегочная дисплазия, новая форма, среднее течение, МАРС (ООО), ретинопатия недоношенных 3-й ст., миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм, пахово-мошоночная грыжа слева, задержка речевого развития.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 2
Ребенок родился у матери в возрасте 34 лет. Беременность шестая, все предыдущие завершались самопроизвольным абортом. Невынашивание сочеталось с подтвержденной врожденной формой тромбофилии 2-го типа, выявленным антифосфолипидным синдромом. Для оплодотворения были использованы экстракорпоральные технологии. Роды начались на 24-й нед., прошли в перинатальном центре г. Уфы. Ребенок стабилен, но общее состояние крайне тяжелое. Для дальнейшего наблюдения и лечения ребенок направлен в отделение реанимации и хирургии новорожденных и детей раннего возраста.
Масса ребенка на момент родов – 488 г, рост – 30 см. Окружность головы – 22 см, груди – 19 см. Оценка по шкале Апгар – 1/1/2 балла. Общее состояние – крайне тяжелое. После рождения и на протяжении последующих 24 сут. ребенок был на ИВЛ. Следующие 22 сут. Находился на вспомогательной вентиляции методом СРАР.
Диагноз при рождении: язвенно-некротический энтероколит 4-й ст. Некроз и перфорация подвздошной кишки. Осложненный: некроз и перфорация подвздошной кишки. Перитонит. Сопутствующий: крайне малая масса при рождении (488 г). Крайняя незрелость (ГВ 24 нед.). Врожденная пневмония, тяжелое течение. Бронхолегочная дисплазия новой формы в тяжелом генезе. Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС. ВЖК 3-й ст. Состояние после дренирования по Арендту справа. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, острый период, синдром двигательных нарушений. Гипотрофия. Тимомегалия. Гидроцеле слева. Пахово-мошоночная грыжа справа. Реактивный гепатит. Ретинопатия недоношенных 1–2-й стадии, 2-я зона, стабилизация процесса. Ребенку было проведено оперативное лечение, в дальнейшем по результатам клинико-лабораторных исследований ребенку были назначены: коррекция водно-электролитного баланса, курс антибиотиков, иммуноглобулин, произведено переливание эритроцитарной массы, препараты, нормализующие обмен веществ в тканях, использовалось парентеральное питание. По истечении 14 нед. вес ребенка достиг 2,17 кг, а рост – 33 см, общее состояние было признанно удовлетворительным, что послужило поводом для выписки.
Далее ребенок был поставлен на учет в кабинет катамнеза ГБУЗ «РДКБ» г. Уфы. Параллельно контроль развития ребенка осуществлял педиатр по месту жительства. Дальнейшее физическое развитие ребенка соответствовало корригированному возрасту. Первый год: масса – 7,020 кг, рост – 76 см, окружность головы – 41,5 см; второй год: масса – 11,150 кг, рост – 82,5 см; третий год: масса – 13,600 кг, рост – 90 см. Показатели физического развития – гармоничные.
Нервно-психическое развитие: концентрация на визуальных объектах и звуках – 4,5 мес., начало гуления – 5 мес., способность самостоятельно удерживать голову – 7,5 мес., повороты: со спины на живот – 7,5 мес., с живота на спину – 8,5 мес. Самостоятельно сидеть научился в 11,5 мес., ходить – в 1 год и 8 мес. Все перечисленные показатели соответствуют корригированному возрасту.
Наблюдения невролога свидетельствуют о задержке в развитии психомоторных функций, но к трем годам ребенок в основном сумел преодолеть это отставание. Для совершенствования речевых навыков ребенок был направлен на консультацию к логопеду, за счет систематических занятий динамика была положительной, уровень развития речи – близкий к нормальному, в соответствии с его возрастными особенностями.
Ребенок наблюдается неврологом, хирургом, офтальмологом, гастроэнтерологом, иммунологом, урологом и пульмонологом в условиях поликлиники ГБУЗ «РДКБ» г. Уфы.
До 3 лет ребенок проходил систематически длительную абилитацию, включавшую массаж (до года), бобат-терапию, занятия с логопедом, плавание, фитбол в домашних условиях. Все рекомендации мамой выполнялись в полном объеме.
К третьему году клинический диагноз: последствия перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, гидроцефальный синдром (компенсированный), восстановительный период. Сопутствующий диагноз: бронхолегочная дисплазия в новой форме, среднее течение, ретинопатия 2А-стадии – регресс, задержка речевого развития.
Рекомендовано дальнейшее наблюдение педиатром по месту жительства, неврологом, пульмонологом и логопедом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные примеры наблюдения детей-ЭКО, рожденных с весом меньше 500 г, свидетельствуют, что, несмотря на столь низкую массу тела при рождении и общее тяжелое состояние, при оказании правильной медицинской помощи такие дети способны выживать и развиваться. Их общее состояние постепенно улучшается, и к 3 годам количество диагнозов, связанных с физическим развитием, существенно уменьшается. У детей сохраняются неврологические, офтальмические расстройства, проявляются нарушения речи, которые требуют своевременного выявления и проведения комплекса мероприятий по их преодолению, улучшению общего состояния здоровья.
Подходы к ведению детей-ЭКО, родившихся недоношенными, должны базироваться на учете проблем экстремальной морфофункциональной незрелости, индивидуальном подборе программ абилитации. Наблюдения должны быть комплексными (с привлечением узких специалистов по показаниям), что играет важную роль в последующем развитии детей. В большинстве случаев именно первичные наблюдения позволяют выявить все проблемы со здоровьем у новорожденных. Это помогает медикам далее проводить коррекционную работу и способствует общему развитию ребенка, улучшению его состояния. Некоторые проблемы со здоровьем первично не проявляются, а выявить их можно лишь в течение первого года жизни, поэтому от того, насколько ответственно к своей работе относится педиатр, зависит не только общее состояние недоношенного ребенка, но и его жизнь.
Мерзлякова Д.Р., Хафизова Н.Р., Вахитова Г.А., Имаева Л.Р., Шангареева З.А., Фаррахова Г.Ф.
Медицинский совет. 2022;16(1):268–273.
Метки: клинические наблюдения, недоношенность, недоношенные дети
01.06.2022