Пути повышения эффективности кинезитерапии у детей с муковисцидозом

Сотрудники «Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского» и «Республиканской детской клинической больницы», города Симферополь, оценили эффективность и целесообразность применения индивидуально-ориентированных программ кинезитерапии у детей 8-12 лет с муковисцидозом в условиях стационарного лечения.

В настоящее время муковисцидоз является одним из наиболее часто встречающихся тяжелых генетических заболеваний. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике, лечении и реабилитации, в России остаются невысокими показатели средней продолжительности жизни больных: в среднем по стране около 20 лет, в Москве – 37 лет. В Республике Крым на начало 2021 было зарегистрировано 60 человек с муковисцидозом, из них 46 детей. Средства и методы физической терапии, прежде всего физические упражнения, составляют значительную часть реабилитации больных и во многом определяют не только длительность, но и качество их жизни. Существует необходимость активного диспансерного наблюдения и непрерывного лечения в центрах муковисцидоза или специализированных отделениях (кабинетах) стационара. Согласно клиническим рекомендациям, пациентам с муковисцидозом показано проведение индивидуально подобранных реабилитационных мероприятий, нацеленных на поддержание легочной функции. При этом в условиях стационара осуществляется достаточно интенсивная, но кратковременная программа физической реабилитации или кинезитерапии (термин, традиционно использующийся при муковисцидозе), в которой первостепенная роль отводится ее респираторной составляющей и в меньшей степени уделяется внимание мероприятиям и рекомендациям по расширению повседневной двигательной активности больного, значительно определяющей его качество жизни.

Крайне важно, чтобы пациент после стационарного лечения и обучения необходимым практическим навыкам кинезитерапии систематически самостоятельно применял полученные знания в домашних условиях. В связи с вышеизложенным, актуальным становится поиск новых путей повышения эффективности кинезитерапии, с одной стороны, за счет расширения используемых средств и методов, в том числе инновационных технологий, с другой стороны, посредством реализации индивидуально-ориентированных программ, учитывающих индивидуальные предпочтения и мотивационную активность пациента.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» в 2020-2021 гг. Под наблюдением находились 10 пациентов (6 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 8 до 12 лет (9,9±0,5 лет), с диагнозом муковисцидоз, легочно-кишечная форма, среднетяжелое течение.

В условиях стационара в рамках диспансеризации дети получали лекарственную, в том числе ингаляционную терапию, и прошли 21-дневный курс кинезитерапии (КНТ). При составлении и реализации индивидуальных программ КНТ руководствовались существующими рекомендациями и методиками по кинезитерапии и реабилитации пациентов с муковисцидозом. В каждой программе предусматривались занятия лечебной и дыхательной гимнастикой; комплексы упражнений на малом батуте и/или фитболе; дозированная нагрузка на выбор на велотренажере, беговой дорожке или танцевальном симуляторе; элементы клопф-массажа, постуральный дренаж, блок дыхательных упражнений с флат-тертренажером, аутогенный дренаж. При индивидуально-ориентированном выборе средств и методов, где это представлялось возможным, в сотрудничестве с родителями учитывалось физическое и эмоциональное состояние ребенка, его мотивация, личные предпочтения.

Занятия проводились 5 раз в неделю с инструктором и 2 выходных дня самостоятельно. Форма занятий индивидуальная, в первой половине дня длительностью от 30 до 60 мин. Начиная со второй недели, дополнительно во второй половине дня практиковалось выполнение самостоятельных заданий по 15-20 мин вначале под контролем инструктора, затем родителей. Особое внимание уделялось упражнениям, рекомендованным для дальнейшего самостоятельного выполнения. Соответствие нагрузки возможностям пациента контролировали по внешним признакам утомления и динамике ЧСС, ЧДД.

При поступлении в стационар и после лечебно-реабилитационного курса у детей изучались показатели функционального состояния бронхо легочной системы, физической работоспособности и качества жизни. Методом пикфлоуметрии определялся показатель пиковой скорости выдоха, рассчитывалось отношение к физиологической норме с учетом возраста и роста (ПСВ%); при помощи спирометрии измерялась жизненная емкость легких с последующим расчетом отношения ее фактического значения к должному (ЖЕЛ%); методом пульсоксиметрии регистрировался уровень сатурации кислорода в крови (SpO2, %); определялась частота дыхательных движений (ЧДД, с); проводились функциональные пробы с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе: проба Штанге (ПШ, с) и проба Генчи, (ПГ, с) и тест 6-минутной ходьбы (6МТХ, м). Исследования проводились в первой половине дня.

Для оценки качества жизни (КЖ) детей использовалась русскоязычная версия опросника PedsQL 4.0 GenericCoreScales, включающая 23 вопроса по шкалам: физического функционирования (ФФ), эмоционального функционирования (ЭФ), социального функционирования (СФ), школьного функционирования (ШФ). Общее количество баллов рассчитывалось по 100-балль-ной шкале: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка.

Несмотря на то, что одним из основных факторов, определяющих течение и прогноз заболевания, является функциональное состояние бронхо-легочной системы, у многих детей даже при средне-тяжелой степени муковисцидоза респираторные показатели могут достаточно долго находиться в удовлетворительном состоянии и ухудшаться только при обострении. Данный факт определяется индивидуальными особенностями ребенка, зависящими от стажа заболевания, характеристики мутации, качества и своевременности начала базисного лечения, систематичности выполнения рекомендуемых мероприятий КНТ.

При поступлении в стационар у обследуемых отмечались признаки хронического обструктивного бронхолегочного процесса, характеризующиеся сниженными показателями пикфлуометрии и наличием тахипноэ. Значение ПСВ% составило по группе 83 (81;87)%. Показатель ЧДД был равен 26,4±0,6 цкл/мин, при уровне сатурации кислорода 96,3±0,3%. Наблюдалось снижение ЖЕЛ по сравнению с ее должным значением на 10%. Результаты дыхательных проб Штанге и Генчи у большинства детей (n=8) оказались ниже возрастных норм, в среднем составив 35,0±1,4 с и 16,1±0,5 с. На этом фоне были зарегистрированы низкие показатели 6МТХ. Величина пройденной дистанции в среднем по группе не превышала 308,0±8,1 м, что отличалось от нормативных значений более чем на 40%. Обращает внимание факт, что значительное снижение работоспособности детей соответствовало низкому уровню субъективной оценки их физического функционирования согласно критериям опросника КЖ PedsQL4.0. Пациенты определили физический компонент в 49 (34;82) баллов. Представляет интерес, что у девочек значения были выше на 20-25 баллов по сравнению с мальчиками в основном за счет большей активности в выполнении повседневных бытовых функций и самообслуживании. Анализ КЖ выявил более низкие показатели по эмоциональному функционированию – 52,5 (50;59) баллов в сравнении с социальным – 57 (50;69) баллов и школьно-ролевым – 60 (48;69) баллов. Вероятно, невысокий уровень эмоциональной составляющей в определенной степени был обусловлен переживаниями ребенка по поводу предстоящего пребывания в лечебном учреждении. По нашему мнению, в полной мере субъективно оценить школьный компонент функционирования детям с муковисцидозом достаточно проблематично, так как они часто находятся на домашнем обучении. Вместе с тем, социальное взаимодействие со сверстниками не вызывало у обследуемых особого напряжения. В итоге суммарная оценка качества жизни при поступлении в стационар составила 55 (51;56) баллов.

Таким образом, наиболее проблемным звеном КЖ обследуемых можно считать недостаточный объем двигательной активности, обусловленный как клинической симптоматикой заболевания, так и пассивным образом жизни, низкой мотивацией детей к занятиям физическими упражнениями, что в свою очередь становится причиной гиподинамии, снижения общей резистентности организма и обострения хронического бронхо-легочного процесса. В этой связи диапазон применяемых средств и методов КНТ в рамках лечебно реабилитационного курса для детей с муковисцидозом был максимально индивидуализирован и в то же время расширен по сравнению с базовым, традиционно используемым в условиях стационара. Параллельно с решением специальных задач программы КНТ отдельное внимание было направлено на установление позитивного контакта с ребенком. Практиковался совместный выбор, где представлялось возможным, формы занятия, средств, режима нагрузок. Обязательным было методическое обучение пациентов и их родителей, формирование мотивации к самостоятельным занятиям согласно освоенным методикам.

Повторное обследование, проведенное после курса реабилитации, продемонстри-ровало видимые изменения ряда изучаемых показателей. Прежде всего следует отметить улучшение ПСВ% на 11 % (p<0,05). Одновременно возросла устойчивость к гипоксической нагрузке при выполнении ПШ и ПГ. В среднем по группе было зарегистрировано повышение времени задержки дыхания на вдохе на 10% (p<0,05), на выдохе на 18% (p<0,001). Кроме того, результаты 6-ти детей стали соответствовать возрастным нормам, у остальных 4-х максимально к ним приблизились. Прослеживались тенденции к увеличению значений ЖЕЛ%, SpO2 и уменьшению ЧДД.

Особого внимания заслуживает повышение физической работоспособности обследуемых согласно результатов повторно проведенного 6МТХ. Пройденная дистанция в среднем по группе увеличилась на 40 м, что составило 12% (p<0,01). Данный факт не противоречил субъективной оценке пациентами физического компонента КЖ, прирост которого превысил 14% (p<0,01). По шкале ЭФ зарегистрировано повышение результатов на 19% (p<0,01), что возможно связано не только с уменьшением переживаний ребенка при поступлении в стационар, но и с ежедневными положительными эмоциями, сопровождающими занятия КНТ. Представляет интерес, что более высокие баллы ЭФ соответствовали детям (4 девочки и 3 мальчика), выбиравшим в качестве аэробной нагрузки упражнения с танцевальным симулятором. Более того, большинство пациентов высказали желание использовать такую форму занятий в домашних условиях. По шкалам ШФ и СФ значимых изменений не было выявлено. При этом общий показатель КЖ обследуемых продемонстрировал прирост на 10% (p<0,01).

Таким образом, результаты исследования подтвердили устоявшуюся в литературе точку зрения, согласно которой для детей с муковисцидозом характерно снижение показателей функционального состояния бронхо-легочной системы, физической работоспособности и качества жизни. В работе было установлено, что наиболее проблемным компонентом качества жизни обследуемых являлось ограничение физического функционирования. Данный факт очевидно был связан не только с самим заболеванием, но и с низкой мотивацией ребенка к занятиям двигательной активностью. В этой связи индивидуально-ориентированные программы, включающие как базовые методики КНТ для детей с муковисцидозом, так и инновационные технологии, могут расширить возможности реабилитации пациентов в стационарных и домашних условиях.

Полученные результаты показали эффективность курса кинезитерапии в нормализации функционального состояния дыхательной системы и физической работоспособности детей 8-12 лет с муковисцидозом. Отмечен прирост показателей ПСВ% и проб с задержкой дыхания до уровня возрастных норм. Зарегистрировано увеличение пройденной дистанции в тесте 6-минутной ходьбы.

Анализ данных опросника PedsQL4.0 свидетельствовал о положительном влиянии индивидуально-ориентированных программ кинезитерапии на уровень физического и эмоционального функционирования, а также общий показатель качества жизни пациентов с муковисцидозом.

Источник: Пути повышения эффективности кинезитерапии у детей с муковисцидозом. Сафронова Н.С., Машковская Д.В., Козелько Е.В.СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ БИОМЕДИЦИНЫ 2022, T. 6 (1)

Метки: кинезитерапия, клиническое исследование, муковисцидоз

02.06.2022