Младенческие колики: от теории к практике

Младенческие колики (МК) относятся к числу наиболее частых, но при этом наименее изученных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. До сегодняшнего дня нет определенности как в понимании сущности данного состояния, так и в подходах к его коррекции. В то же время младенческий плач вызывает тревогу у родителей, заставляя их обращаться за профессиональной помощью и нести значительные расходы на медицинское обслуживание, а врача, порой необоснованно, прибегать к диетической и медикаментозной коррекции. В статье на основе анализа современной литературы представлена информация об этиологии, патогенезе и коррекции младенческих колик с точки зрения доказательной медицины. Детально анализируются различные предпосылки возникновения и развития младенческих колик, ни одна из которых не может затронуть все случаи возникновения.

Введение

Беспричинный плач начал привлекать внимание медицинской общественности в 1890-х гг., а младенческая колика (МК) была впервые описана М. Wessell et al. В 60-х гг. прошлого века педиатр М. Wessell обратил внимание на закономерности при возникновении колик у младенцев. Современная клиническая практика подтверждает актуальность его постулата в характеристике МК, и он по-прежнему носит название «критерии Wessell», или «правило трех». Согласно этому определению МК определяется как периодический плач, который начинается в первые недели жизни и длится минимум 3 нед. без видимой причины, продолжается 3 ч в день и возникает 3 или более дней в неделю, преимущественно в дневные или вечерние часы. Другие признаки МК, описанные Wessell et al., включают определенные движения, такие как сжимание кулаков, покраснение, подтягивание и расслабление ног, напряженный живот, плотное закрывание и открывание глаз и морщинистый лоб. Поскольку было установлено, что ретроспективная оценка родителями периодов плача и беспокойства связана с определенными трудностями и диагностическими ошибками, критерии Wessell были признаны нецелесообразными для практического использования.

Поэтому новые клинические критерии основаны на симптомах, которые, как было показано, вызывают больший дискомфорт у родителей. Кроме того, в Римских критериях IV возраст диагностики МК был расширен до 5 мес. Таким образом, для клинических целей они должны включать все нижеперечисленное: младенец в возрасте до 5 мес. на момент начала и окончания симптомов; повторяющиеся и продолжительные периоды плача, беспокойства или раздражительности, о которой сообщают лица, осуществляющие уход, возникающие без очевидной причины и которые не могут быть предотвращены или устранены лицами, осуществляющими уход; отсутствие признаков задержки развития, лихорадки или болезни с клиническими признаками.

Колики определенно вызывают стресс в семье и ухудшают качество жизни семьи и ребенка. Есть некоторые признаки того, что младенцы с коликами становятся детьми с повышенным риском рецидивирующих болей в животе или становятся взрослыми, у которых более частые ФЖКР или расстройства настроения, чем у контрольной здоровой популяции младенцев без колик. Было высказано предположение, что младенцы с МК подвержены повышенному риску развития мигрени.

Этиология

Важная роль в генезе колик принадлежит анатомическим особенностям строения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у младенцев, который начинает быстро развиваться с 16-го дня после зачатия и продолжает созревать в течение послеродового периода. Пищеварительной системе требуется время, чтобы стать полностью функциональной. Например, у доношенных новорожденных низкая продукция липазы и желчных солей, а продукция ферментов для переваривания крахмала и сложных углеводов достигает оптимального уровня только через полгода. Таким образом, у младенцев относительно незрелая функция ЖКТ, особенно в первые несколько месяцев жизни, что делает их склонными к различным ФЖКР.

Патофизиология

Патофизиология МК плохо изучена. Заглатывание воздуха было предложено в качестве фактора, способствующего этому. Вопрос о том, следует ли рассматривать аэрофагию как причину или следствие, является предметом дискуссии. Чрезмерная и недостаточная стимуляция также признаны причинами раздражительности младенцев. Некоторые эксперты считают, что МК связаны с желудочно-кишечным дискомфортом или кишечными спазмами.

В последние годы исследователи добились больших успехов в области молекулярно-генетических тестов, и сегодня развиваются методы анализа кишечного микробиома. У младенцев с коликами наблюдается дисбиоз микробиоты кишечника, изменение барьеров и легкое хроническое воспаление ЖКТ. Образцы фекалий, взятые у младенцев, страдающих от колик, приводили к висцеральной гипералгезии у мышей-реципиентов, возможно, в результате дисбиоза микробиоты. Висцеральная гиперчувствительность может быть важным этиологическим фактором, вовлеченным в прототипическое плаксивое поведение при коликах.

Аналогичные нарушения отмечаются при синдроме раздраженного кишечника. Колонизация ЖКТ у младенцев с коликами может развиваться медленнее, с меньшим разнообразием и стабильностью. Микробиом младенцев с коликами имеет низкий уровень бифидобактерий и лактобактерий, включая виды с противовоспалительным действием. Снижено количество бутират-продуцирующих видов. Сообщалось, что в фекалиях младенцев с коликами больше кишечной палочки, чем в фекалиях здоровых младенцев. Повышено количество протеобактерий, включая виды, вызывающие газообразование и воспаление. Виды Klebsiella обнаруживаются в большем количестве у пациентов с коликами, чем в контроле, в то время как виды Enterobacter и Pantoeaприсутствуют только в контроле. О наличии хронического воспаления свидетельствует тот факт, что уровень фекального кальпротектина был в два раза выше у младенцев с коликами, чем у контрольных младенцев, хотя более ранние отчеты противоречат этому выводу и сообщают о сходных уровнях кальпротектина у младенцев с и без МК. У всех детей в течение первых нескольких месяцев жизни незрелость слизистой оболочки кишечника подразумевает неполную целостность кишечника, что позволяет проникать крупным молекулам в кровь. У младенцев на грудном и грудном вскармливании с МК наблюдается повышенная передача макромолекулы человеческого α-лактальбумина через кишечник по сравнению со здоровыми, соответствующими по возрасту младенцами. Хотя развитие барьерной функции происходит внутриутробно, послеродовое созревание продолжается и многочисленные факторы могут вызывать послеродовое созревание кишечного барьера, включая факторы роста, гормоны, питательные вещества и микробы. МК также патогенетически связаны с нарушениями взаимодействия кишечника с мозгом.

Существуют различные способы связи между микробиотой кишечника и мозгом, такие как вегетативная нервная система, блуждающий нерв, энтеральная нервная система, нейротрансмиттеры и иммунная система.

Лечение

Как и при других многофакторных заболеваниях с неясным этиопатогенезом, в настоящее время не существует золотого стандарта терапевтического подхода к лечению. Профилактическое использование пробиотиков для предотвращения МК становится все более изученным.

В последние годы многочисленные подтверждения свидетельствуют о благотворном влиянии различных про-биотиков при нарушениях микробиоты кишечника. Изменение микрофлоры кишечника наблюдается после приема определенных видов и штаммов пробиотиков, когда они вводятся в адекватной дозировке. Более того, данные показали, что применение пробиотиков в раннем возрасте может стимулировать незрелую иммунную систему и усилить врожденные и адаптивные реакции хозяина, тем самым создавая баланс между противо- и провоспалительными маркерами. Исследования также показали, что у младенцев с МК высокий уровень маркеров воспаления, таких как интерлейкин-6, интерлейкин-10, фактор некроза опухоли-α и интерферон-γ, что изменяет микробиоту кишечника. Исследования последних лет показали, что пробиотическая активность и эффекты зависят от штамма и дозы. L. reuteri была идентифицирована как часть нормальной популяции кишечника человека, и ее введение в качестве пробиотика было рекомендовано при кишечных расстройствах, связанных с инфекциями, с достижением положительных результатов. L reuteri является наиболее широко изучаемым пробиотиком у детей с концентрациями от 106 КОЕ/сут до 10^8–10 КОЕ/сут . L. reuteri имеет различные механизмы действия, которые до конца не изучены; хорошо стимулирует барьерную функцию слизистой оболочки кишечника, продуцирует антимикробные вещества (такие как реутерин и рейтероциклин) и влияет на местный приобретенный и врожденный иммунный ответ.

reuteri являются одними из наиболее изученных и научно задокументированных пробиотиков: 203 завершенных клинических испытания с участием 17 200 человек, в том числе 67 исследований в возрасте от 0 до 3 лет с участием 8 200 человек. Многочисленные плацебо-контролируемые исследования показали, что прием L. reuteri DSM 17938 может значительно сократить время плача у младенцев с коликами, и в таких исследованиях показатели снижения времени плача на 50% и более были в 2,3 раза выше по сравнению с контролем.

Заключение

Младенцы с коликами имеют отличный прогноз, поскольку колики часто рассматриваются как временное расстройство независимо от этиологии. Подавляющее большинство этих детей перестают плакать к 4–5 мес. жизни. Тем не менее всегда существовало опасение, что «маленькие боли в животе» могут вырасти и стать «большими болями в животе». Исследования показали, что у детей, перенесших колики, достоверно чаще развивались рецидивирующие боли в животе, аллергические заболевания (экзема, ринит, астма, пищевая аллергия), нарушения сна. Роль врача состоит в том, чтобы убедиться, что плач не является результатом других причин, предложить взвешенные рекомендации по лечению и оказать поддержку семье. Прежде всего, родителям необходима уверенность в том, что их ребенок здоров, а колики пройдут сами по себе и не вызовут долгосрочных побочных эффектов. Возможности лечения младенческих колик ограничены. Сегодня имеются убедительные данные о том, что манипуляции с микробиомом желудочно-кишечного тракта могут принести несомненную пользу, а L. reuteri DSM 17938 (БиоГая) является наиболее изученным пробиотиком для лечения колик, особенно у младенцев на грудном вскармливании, и отвечает всем требованиям безопасности.

Источник: Младенческие колики: от теории к практике

Каннер Е.В., Максимов М.Л., Лапкин Н.М., Горелов А.В

Медицинский совет. 2022;16(1):115–120.

10.06.2022