Случай болезни рейтера у подростка

Заболевания костно-суставного аппарата удерживают одну из ведущих позиций в структуре соматических и хирургических заболеваний у детей различного возраста. В последние десятилетия в Сибирском федеральном округе, в том числе и у детей Алтайского края и Кемеровской области значительно увеличился рост ювенильных идиопатических артритов (ЮИА). В данную группу заболеваний входят и реактивные артриты (РеА). Представленное заболевание (РеА) характеризуется асептическим воспалением суставов, синхронно вовлекаются в патологический процесс инфекционного генеза кишечник или мочеполовая система, часто связанное с антигенами гистосовместимости HLA B-27. Этиология воспалительных заболеваний суставов у детей разнообразна. Наряду с перенесенной кишечной или мочеполовой инфекцией в дебюте заболевания у некоторых больных выявляются хронические очаги инфекции, паразитарные заболевания или другие инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез и др.). Все реактивные артриты объединяет то, что при этом предполагаемый инфекционный агент не может быть выделен из суставов на обычных искусственных питательных средах.

Реактивные артриты относятся к группе серонегативных спондиллоартритов. Согласно МКБ-Х РеА классифицируются как реактивные артропатии с шифром М02 (включая болезнь Рейтера с шифром М02.3.).

По данным ряда авторов, дебют РеА у большинства больных связан с острой или персистирующей кишечной инфекцией, индуцируемый инфекциями урогенитального тракта (Chlamydia trachomatis) или энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, реже другими энтеробактериями). Одним из ярких представителей РеА является синдром Рейтера (уретро-окуло-синовиальный синдром).

В основе данной патологии лежит ряд патологических факторов, как иммунной, так и не иммунной природы. Особенностью данной патологии у детей, как правило, является высокая активность патологического процесса, полисиндромность заболевания, наличие выраженных воспалительных изменений в анализах крови, иммунологических нарушений, а также повышение белков острой фазы заболевания (фибриноген, СРБ, ферритин и др.).

Синдром Рейтера — воспалительный процесс, развивающийся в хронологической связи с урогенитальной или кишечной инфекцией, которые как правило являются триггерными механизмами заболевания, и проявляющийся классической триадой симптомов — уретритом, конъюнктивитом, артритом. Указанная триада симптомов относится к основным клиническим критериям заболевания и выявляется у значительной части больных с данным синдромом. Однако, для постановки диагноза РеА и дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями, необходимо и лабораторное подтверждение заболевания (общий развернутый анализ крови, наличие антигена гистосовместимости HLA B-27, серологическое исследование методом иммуноферментного анализа с выявлением специфических антител к хламидиям, РФ, белков острой фазы, криоглобулинов, титра АСЛО, антител к ДНК и др.).

Согласно литературным данным, синдром Рейтера чаще всего начинается с симптомов поражения урогенитального тракта через 2-4 недели после перенесенной кишечной инфекции или предполагаемого заражения хламидиозом или бактериями кишечной группы. В последующем присоединяются интоксикационный синдром и симптомы поражения глаз и суставов. В качестве иллюстрации данной патологии приводим описание клинического случая одного из 4-х пациентов с болезнью Рейтера, находившихся на лечении в ревматологическом отделении КГБУЗ «АККЦОМД».

Клинический случай

В мае 2018 г. в ревматологическое отделение КГБУЗ «АККЦОМД» поступила девочка в возрасте 16 лет, которая предъявляла жалобы на выраженную боль и отечность в правом коленном суставе, а также боль и отечность плюснефаланговых суставов 2-3 пальцев правой стопы, затруднение в них движения, нарушение походки.

Объективный статус. Состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает умеренно. Походка нарушена. Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания (масса — 70,5 кг, рост — 174 см). Параметры физического развития соответствуют средним нормам, развитие гармоничное. Цвет кожных покровов бледный, патологических высыпаний не обнаружено, влажность умеренная. При осмотре молочных желез обнаружены белые стрии. Слизистая ротовой полости бледно-розовая, чистая. Миндалины ротоглотки не увеличены. Периферические лимфатические узлы пальпируются мелкие, до 0,5 см, безболезненные, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные между собой.

При исследовании суставного статуса, определены ограничения движения в шейном отделе позвоночника, височно-нижнечелюстных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставов, мелких суставов костей рук, тазобедренных суставов, но при этом болезненности не выявлено. Вместе с тем, установлено, что правый коленный сустав отёчен, движения в полном объеме затруднены, незначительно болезненны. При измерении окружности коленных суставов констатировано изменение: справа — 39,5 см, слева — 38,0 см. Голеностопные суставы деформированы. Определяется отёчность правого голеностопного сустава с ограничением движений, пальпация безболезненна, местная температура не повышена. При измерении окружности голеностопных суставов установлено: справа — 28,0 см, слева — 27,0 см. Область мелких суставов стопы изменена. Плюснефаланговые суставы 2-3 пальцев правой стопы и межфаланговый сустав 2-го пальца правой стопы гиперемированы и отёчны, безболезненные при пальпации.

При исследовании дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологических изменений не обнаружено. При пальпации живота болезненности не определяется, живот округлой формы, мягкий. При пальпации печени и селезенки увеличения размеров не отмечено. При исследовании почек – симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.

Были проведены лабораторные исследования, обнаружены следующие изменения: в ОАК (общий анализ крови) – увеличение количества лейкоцитов до 11,47х109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ до 120 мм/ч; в биохимическом анализе крови – уровень фибриногена – 8,0 г/л, С-реактивный белок – 18 мг/л.

В анализах мочи признаки инфекции мочевыводящих путей (лейкоциты до 33600 в 1 мл в анализе мочи по Нечипоренко, выделение Е. Coli при бактериологическом исследовании мочи на микрофлору в титре 103).

Серологическое исследование методом иммуноферментного анализа (ХламиБест): выявлены антитела к Chlamydia trachomatis – IgM — положительный титр 1:40, IgA — положительный титр 1:10, IgG — отрицательно; через 2 недели — антитела к Chlamydia trachomatis – IgM — отрицательно, IgA — положительный титр 1:10, IgG — положительный титр 1:160. Серологическое исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА-БЕСТ): антитела классов к Chlamydophila pneumonia – отрицательно. ПЦР крови на ВИЧ – отрицательно; ПЦР мочи – обнаружено ДНК Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Micoplasma homilis, Gardenella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae; исследование мазка из вульвы методом ПЦР – обнаружено ДНК Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, ВПЧ.

УЗИ суставов: выпот в полости правого коленного сустава, киста Бейкера справа, признаки теносиновиита медиальной группы сухожилий правого голеностопного сустава, выпот в полости суставов, утолщение синовиальной оболочки, остеохондральные изменения 2 и 3 плюснефаланговых суставов правой стопы с признаками отека окружающих тканей.

Рентгенография правой нижней конечности: утолщение кортикального слоя малоберцовой кости. Рентгенография коленных суставов: признаки артрита правого коленного сустава.

Консультация офтальмолога – диагноз: Кератоконъюнктивит OU. Венозная дисфункция. Консультация гинеколога — диагноз: Урогенитальный микоплазмоз, уреаплазмоз. Гонококковая инфекция. ВПЧ-инфекция.

Учитывая жалобы, анамнез заболевания, данные объективного осмотра и лабораторные методы исследования, выставлен основной клинический диагноз: Болезнь Рейтера (полиартрит, кератоконъюнктивит, инфекция мочевыводящих путей), подострое течение, активность 3 степени. Функциональная недостаточность суставов 2 степени.

Получала лечение: цефтриаксон 1,0 г. внутримышечно однократно — 10 дней, доксициклина моногидрат по 100 мг (1 капсула) 2 раза в день после еды — 10 дней, метронидазол по 500 мг (1 таблетка) 2 раза в день -7 дней, флуконазол по 150 мг (1 капсула) 1 раз в день — 3 приема с интервалом 3-4 дня. диклофенак 3,0 мл внутримышечно 1 раз в день № 5, затем по 0,05 г 2 раза в день — 1 месяц, раствор ципрофлоксацина 0,3% по 1 капле в оба глаза 8 раз в день — 14 дней, раствор диклофенака 0,1% — по 1 капле 4 раза в день в оба глаза — 14 дней, раствор тобрекса (тобрамицина) 0,3% по 1 капле 4 раза в день в оба глаза — 14 дней, раствор тропикамида 0,5% по 1 капле в оба глаза на ночь — 14 дней. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, что проявлялось уменьшением отечности правого коленного сустава плюснефаланговых суставов правой стопы, уменьшением признаков кератоконъюнктивита. Назначен сульфасалазин 0,5 г 2 раза в день — 10 дней, по 0,5 г 3 раза в день — 14 дней, далее по 1,0 г 2 раза в день — длительно, более 3 месяцев. Пациентка выписана с улучшением для дальнейшего лечения и наблюдения в поликлинику по месту жительства.

Как видно из представленного клинического примера, заболевание у ребенка протекало с высокой активностью воспалительного процесса, о чем свидетельствовали лабораторные показатели (лейкоцитоз до 11,47х109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ до 120 мм/ч, фибриноген – 8,0 г/л, С-реактивный белок – 18 мг/л.). У больного выявлены все основные клинические проявления болезни Рейтера (уретрит, конъюнктивит, артрит), заболевание подтверждено серологическими методами исследования, что и позволило диагностировать заболевание и назначить терапию.

Источник: Случай болезни Рейтера у подростка

Колесникова О.И., Строева В.П., Выходцева Г.И., Мироненко И.И., Сероклинов В.Н., Сапкина М.Р., Григоревская О.А., Баюнова Л.М.

БЮЛЛЕТЕНЬ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ №1 (25) 2022

Метки: клинический случай

16.06.2022