Применение протонной лучевой терапии у пациента с меланотической нейроэктодермальной опухолью младенцев переднего родничка: описание клинического случая
Меланотическая нейроэктодермальная опухоль (МНЭО) младенцев представляет собой редкое доброкачественное новообразование, исходящее из нервного гребня. В мировой литературе описано около 500 случаев МНЭО. Встречается преимущественно у детей первого года жизни, возрастной пик заболевания – 5 месяцев. У 7 % больных могут определяться отдаленные метастазы. Наиболее часто МНЭО располагается в области головы и шеи, реже – в центральной нервной системе (ЦНС), мягких тканях, костях, половых органах. Хирургическое лечение является методом выбора. Для пациентов с нерезектабельной и рецидивирующей формами заболевания стандартных терапевтических подходов в настоящее время не разработано. В ряде публикаций описаны случаи использования полихимиотерапии и лучевой терапии (ЛТ), однако их эффективность до конца не изучена.
Клинический случай
Ребенок Л., 2020 г. р., болен с возраста 7 месяцев, когда родители заметили новообразование в области переднего родничка, которое постепенно увеличивалось в размерах. По месту жительства при рентгенографии костей черепа, ультразвуковом исследовании выявлено аваскулярное мягкотканное новообразование в области переднего родничка без периостальной реакции, деструктивных и травматических изменений. Для дообследования и лечения ребенок направлен в отделение нейрохирургии РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
При поступлении в профильное отделение при осмотре в области переднего родничка визуализировалось округлое новообразование размерами до 4,0 × 3,0 см, плотноэластической консистенции, возвышающееся на 2 см и не смещаемое относительно костей, безболезненное при пальпации. Неврологический статус ребенка без отклонений.
По результатам компьютерной томографии (КТ) головного мозга с внутривенным контрастированием в мягких тканях в области переднего родничка определялось мягкотканное новообразование (40 HU) овоидной формы размерами 36 × 22 × 36 мм, однородной структуры, с четкими контурами. Опухоль вызывала деструкцию и спикуловидную периостальную реакцию лобной и теменных костей, пролабировала интракраниально, смещая сагиттальный венозный синус и, вероятно, врастая в твердую мозговую оболочку. На постконтрастных изображениях отмечалось неоднородное повышение плотности новообразования и определялись интранодулярные сосуды и зоны некроза.
Первым этапом выполнено удаление новообразования мягких тканей свода черепа. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей, контрольная КТ головного мозга в раннем послеоперационном периоде не проводилась. Макроскопически новообразование имело эллипсовидную форму, серовато-желтого цвета, размерами 4,8 × 5 × 2 см, на срезе солидная, плотная, неоднородная ткань.
Микроскопически среди костной и соединительной ткани определялся солидный рост опухоли, состоящей из 2 компонентов – мелкоклеточного и эпителиоидного. Мелкоклеточный компонент представлен гнездами из мелких и среднего размера неопластических клеток с относительно гиперхромными ядрами. Митотическая активность низкая, насчитывается до 2–3 митозов на 10 полей зрения при увеличении микроскопа ×400, патологические формы не обнаруживаются. Второй компонент был представлен группами крупных клеток с эпителиоидной морфологией. Ядра округлой и овоидной формы, в цитоплазме определяются мелкие гранулы коричневого пигмента. Проведено иммуногисто-химическое исследование: клетки мелкоклеточного компонента экспрессируют NSE, крупноклеточного компонента – PanCK (AE1/AE3 & PCK26), HMB45 и Vimentin. Реакции к Melan A, S100, ChromograninA, CD3, CD20, CD99, FLI-1, Desmin, Myogenin, CD1a, Langerin достоверно не получено.
Принимая во внимание гистологический диагноз, объем оперативного вмешательства, ребенок был выписан из стационара для динамического наблюдения. Через 4 нед родители заметили в области удаленной опухоли появление припухлости. При КТ головного мозга в зоне послеоперационного костного дефекта визуализировалось образование овоидной формы с четкими контурами, размерами 25 × 22 × 12 мм, с микрососудами в структуре. На постконтрастных изображениях определялось выраженное повышение плотности образования – местный рецидив опухоли.
Выполнено повторное микрохирургическое удаление объемного новообразования мягких тканей свода черепа. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании был подтвержден рецидив основного заболевания, опухоль имела аналогичное строение при сравнении с предыдущим анализом. В связи с агрессивным ростом опухоли принято решение о проведении протонной ЛТ. В рамках топометрии выполнена КТ, являющаяся основой дозиметрического планирования, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием. Согласно КТ, МРТ головного мозга данных за остаточную ткань опухоли, вторичные изменения оболочек не получено.
Протонная ЛТ проводилась с использованием методики сканирования карандашным пучком (pencil beam scanning). Клинический объем облучения (CTV1) включал ложе первичной опухоли, ложе рецидива, зону послеоперационных изменений, прилежащую к опухоли часть сагиттального синуса, а также область хирургического доступа. СTV2 – объем, на который предписывалась доза, был сформирован из CTV1 путем геометрического отступа 5 мм в окружающие ткани (вещество мозга, оболочки, мягкие ткани головы), за исключением интактной костной ткани. В системе закладывается смещение по 3 осям (для локализации «голова» максимальные смещения 3 мм), а вместе с учетом неопределенности КТ плотности возможных сценариев – 12. Формирование контуров мишени производилось с учетом данных КТ перед первым и вторым вмешательством. Проведено оконтуривание критических структур.
Расчет дозного распределения осуществлялся в системе Eclipse Varian© Version:13.7 с использованием методики робастного планирования. Методика подразумевает обеспечение устойчивого равномерного распределения дозы за счет минимизации влияния внешних факторов (особенности укладки, изменение плотности тканей в проекции поля и др.).
ЛТ была начата спустя 4 нед после 2-го оперативного вмешательства. Облучение выполняли с 3 направлений: переднезаднего и двух боковых. Курс протонной терапии проводился в режиме гипофракционирования. Предписанная суммарная очаговая доза (СОД) на область мишени составила 30 Гр за 5 фракций (СОД экв = 54 Гр при α/β = 3). С учетом отсутствия определяемого объема опухоли для оценки эквивалентной дозы выбрана α/β = 3 – среднее значение для нормальных тканей и оценки поздних эффектов. Покрытие мишени составило 100 % от предписанной дозы на 97,5 % объема и 99 % от предписанной дозы на 99 % объема. За весь курс лечения средняя доза на головной мозг составила 3 Гр, при этом 75 % головного мозга получило дозу менее 1 Гр.
Точность укладки контролировали ежедневно при помощи киловольтажных снимков (kv) и КТ в коническом пучке (cone-beam-CT). Ребенок выписан через 6 дней после начала облучения в удовлетворительном состоянии с рекомендацией динамического наблюдения врача-детского онколога по месту жительства. При контрольной МРТ головного мозга через 2 мес после завершения протонной ЛТ признаков рецидива заболевания не выявлено. Общий срок наблюдения за пациентом составил 5 мес.
Обсуждение
Несмотря на то, что МНЭО в целом считается доброкачественной опухолью, ее биологическое поведение в настоящее время остается неопределенным. Частота рецидивов варьирует от 15 до 27% , а, по некоторым данным, – до 45 %. Это в первую очередь может быть связано с агрессивным локальным ростом и неполным удалением опухоли. У 7 % больных могут определяться отдаленные метастазы, как при первичной диагностике, так и в процессе лечения.
Представленное наблюдение с верификацией МНЭО в области переднего родничка и рецидивирующим течением является типичной картиной для данной нозологии. Поражение в области головы и шеи возникает более чем в 90 % случаев: верхняя челюсть – 62,2 %, кости черепа – 15 %, нижняя челюсть – 7 %, репродуктивная система – 6 %, ЦНС – 4 %, мягкие ткани конечностей – 1 %. По результатам инструментального обследования у пациента также отмечались признаки МНЭО: экспансивный рост, повышение плотности новообразования после введения контрастного вещества, деструкция костной ткани с формированием периостальной реакции в виде спикул. При гистологическом исследовании опухоли выявлена характерная двойная популяция клеток, состоящая из крупных эпителиоидных клеток, продуцирующих меланин, и мелких примитивных клеток нейрогенной природы. Экспрессия Vimentin и NSE при иммуногистохимическом исследовании также свидетельствовала о МНЭО.
Ведущая роль в лечении МНЭО отведена хирургическому удалению. Выполнить радикальную операцию не всегда представляется возможным ввиду особенности расположения данной опухоли. Для пациентов с нерезектабельной и рецидивирующей формами заболевания стандартных терапевтических подходов в настоящее время не разработано. В мировой литературе описаны примеры использования полихимотерапии и ЛТ, однако их эффективность до конца не изучена. Режим химиотерапии основан на протоколе для лечения нейробластомы и включает такие препараты, как этопозид, винкристин, циклофосфан, доксорубицин, карбоплатин. Учитывая отсутствие у данного пациента признаков остаточной опухолевой ткани и отдаленного метастазирования, принято решение воздержаться от проведения полихимотерапии в пользу ЛТ.
Особенностью данного случая является применение протонной ЛТ в режиме гипофракционирования. Клинические наблюдения с реализацией протонной ЛТ в научной литературе не найдены. Выбор режима гипофракционирования обусловлен ранним возрастом больного и требует меньших временных затрат, позволяя провести лечение в кратчайшие сроки.
Заключение
Протонная ЛТ может быть рассмотрена в качестве терапевтического подхода у пациентов с рецидивирующей формой МНЭО, когда проведение многократных оперативных вмешательств является нецелесообразным. Однако для изучения эффективности протонной ЛТ необходимо наблюдение за большим числом пациентов.
Фасеева Н.Д., Мартынова Н.И., Максимов М.Д., Бойко К.Ф., Воробьев Н.А., и др.
РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ том/vol. 9 2022
Метки: клинический случай
22.06.2022