От борьбы с пуэрперальными инфекциями к преодолению младенческой смертности, от акушерства к педиатрии
В статье с использованием метода историко-медицинского анализа рассмотрена взаимосвязь между профилактикой пуэрперальных (послеродовых) инфекций и развитием отечественной педиатрии. Введение в практику борьбы с пуэрперальными инфекциями асептиков и антисептиков вместе с прогрессом оперативного акушерства в начале ХХ века способствовали возникновению в Москве крупных родильных домов и стационара для послеродовых пациенток. Привлечение для курации младенцев врачей-педиатров в акушерские стационары с образованием при них консультаций по уходу и вскармливанию положили в городе начало планомерной охране грудных детей, целенаправленной борьбе с младенческой смертностью и содействовали выделению педиатрии из акушерства как самостоятельной врачебной специальности и отрасли медицинской науки. Приведено сравнение особенностей формирования педиатрической службы Москвы и Санкт-Петербурга в дореволюционный период в связи с различиями в организации акушерской помощи.
На протяжении веков роды в России происходили в домашних условиях. Забота о матери и новорождённом поручалась повивальным бабкам, позднее – акушеркам и врачам. Московское (1764) и Санкт-Петербургское (1771) Императорские родовспомогательные учреждения при Воспитательных домах изначально предназначались «сирым и неимущим родильницам», скрывающим рождение внебрачного ребёнка. Большинство таких матерей передавали младенцев на воспитание государству. В 1797 году в Санкт-Петербурге и в 1805 году в Москве в этих учреждениях появились «законно-родильные» отделения для бедных замужних женщин, не способных оплатить акушерскую помощь.
В связи с ростом населения во второй половине XIX века Императорские Родовспомогательные учреждения уже не могли оказать помощь всем нуждающимся. Власти обеих столиц решали проблему оказания акушерской помощи малоимущим созданием небольших (на 3–12 коек) родильных приютов. Устройство небольших учреждений было продиктовано высокой материнской смертностью в крупных родильных отделениях. Она была обусловлена преимущественно «родильной горячкой» – послеродовым (пуэрперальным) сепсисом и могла достигать в акушерских отделениях европейских странах 30%, что неминуемо вело к увеличению и младенческой смертности. Поэтому женщины боялись рожать в крупных акушерских стационарах.
В 1847 году выдающийся венгерский акушер, профессор Игнац Филипп Земмельвейс (1818–1865) сделал вывод, что «родильная горячка», согласно современному определению, является инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи. Основным фактором её контактной передачи оказались руки медицинского персонала. Введение врачом в практику обработки рук хлорной водой перед акушерским исследованием каждой женщины позволило снизить материнскую смертность в возглавляемом им отделении Центральной Венской больницы до 0,85%. Однако, при жизни Земмельвейса, получившего звание «спасителя матерей», открытый им принцип антисептики не получил широкого признания.
Установление бактериальной этиологии пуэрперального сепсиса Р. Кохом и принятие новой концепции профилактики послеродовых инфекций введением асептики и антисептики (1867–1890-е годы) привело к значительному снижению материнской смертности в Европе (менее 1%), что нивелировало страх матерей и медиков перед крупными акушерскими стационарами.
Первый родильный дом имени А.А. Абрикосовой в Москве был открыт 25 мая 1906 года. В нём, как и в других родильных домах, родильницы размещались отдельно от новорождённых. Матерям детей приносили только для кормления. Целесообразность данных мер объяснялась необходимостью отдыха родильницы, которой запрещалось вставать с кровати в течение 6 дней.
Акушеры считали, что это способствует профилактике послеродовых осложнен. Пребывание младенца в раннем неонатальном периоде в медицинском учреждении увеличивало возможность сохранения его жизни. В родильном доме матери обучались грудному вскармливанию, а перед выпиской – уходу за ребёнком.
Первоначально в роддомах новорождённых курировали акушеры. Выдающийся русский педиатр, академик Г.Н. Сперанский, первый детский врач Абрикосовского родильного дома, полагал, что «при больших родильных домах у акушеров так много дел, что наблюдение за детьми должно быть передано в руки отдельного врача … скорее всего врача-педиатра». Возникла потребность в привлечении в родовспомогательные учреждения детских врачей. Помогая новорождённым и консультируя матерей, педиатры проводили клинические исследования. Г.Н. Сперанский и Ф.А. Зайцев с Р.Э. Швейцером из Лепёхинского родильного дома изучали физиологическое течение неонатального периода и внесли вклад в научное обоснование выхаживания грудных детей. Исследования педиатров московских родильных домов в начале ХХ века легли в основу отечественной неонатологии и педиатрии.
Необходимость дальнейшего наблюдения грудных детей привела к организации консультаций, где матерям давались советы по уходу и вскармливанию. Первые из них возникли в Москве при Абрикосовском и Лепёхинском родильных домах.
Конечно, несколько консультаций для грудных детей в начале ХХ века в Москве не могли оказать заметного влияния на высокую младенческую смертность в городе. Каждый четвёртый ребёнок, рождённый в столице в 1908 году (26,6%) не дожил до годовалого возраста. Основной причиной смерти младенцев были инфекционные заболевания, возникшие на фоне тяжёлых расстройств нутритивного статуса. Но городские власти откладывали включение педиатров в штат родильных домов. Они годами работали на благотворительных началах.
С введением в практику асептиков и антисептиков в начале ХХ века эндемическое распространение пуэрперальных инфекций в родовспомогательных учреждениях прекратилось. В 1900 году в Москве «родильная горячка» стала причиной смерти 0,166% родильниц – 64 женщин. Пациентки с пуэрперальными инфекциями получали помощь в гинекологических отделениях больниц, ограничивая их оперативную деятельность. Женщины поступали на лечение без детей и были вынуждены прекращать кормление грудью, что нередко приводило к гибели младенцев. Поэтому больные матери, как свидетельствовал Г.Л. Грауэрман, «только в крайности поступают в общие больницы». Для лечения пуэрперальных заболеваний требовался специализированный стационар.
Больница для послеродовых больных имени Л.И. Тимистера на 35 коек открылась 15 ноября 1910 года и образовала с Лепехинским родильным домом единый комплекс под руководством Г.Л. Грауэрмана. Для лечения и научного изучения пуэрперальных инфекций в учреждении были операционная, амбулатория, клиническая и микробиологическая лаборатории, виварий, паталогоанатомическое отделение и музей. Для сохранения естественного вскармливания в стационаре организовали отделение для грудных детей. В связи с этим Городское управление впервые включило врача-педиатра в штат акушерского стационара и выделило средства для оборудования молочной кухни и раздачи молочных смесей наблюдавшимся в консультации детям. Педиатром комплекса стал Фёдор Александрович Зайцев.
Перед Первой мировой войной в Москве педиатры работали во всех 4-х городских родильных домах, где возникли консультации и школы матерей. Медицинские учреждения для младенцев возникали уже вне связи с акушерскими стационарами, что свидетельствует о выделении педиатрии из акушерства как отдельной врачебной специальности. Рост у общественности и медицинского сообщества интереса к вопросам охраны здоровья подрастающего поколения, организация новых профильных изданий, лечебниц и клиник детских болезней, стали свидетельством формирования педиатрии как самостоятельной отрасли медицинской науки.
Летальность среди младенцев, наблюдавшихся в консультации при учреждениях имени С.В. Лепехина и Л.И. Тимистера, была относительно низкой и не превышала 3,8%, что свидетельствует об эффективности консультативной помощи грудным детям при акушерских стационарах. Но из-за ограниченности средств городские учреждения Москвы не могли оказать помощь всем нуждающимся в ней матерям и детям. В комплексе с мерами широкой социальной поддержки в советский период научные и практические достижения московских акушеров и педиатров получили широкую реализацию, что привело к значимому снижению младенческой смертности в городе.
В отличие от Москвы, в Санкт-Петербурге преимущественное родовспоможение в приютах до 1917 года оказывало иное влияние на становление педиатрической службы города. Здесь первыми консультировать младенцев стали «Капли молока». Они были благотворительными организациями, первоначальной задачей которых было снабжение молочным питанием детей с особыми потребностями (недоношенных) и искусственно вскармливающихся. Лишь позднее «Капли молока» стали оказывать помощь младенцам на грудном вскармливании. В то же время северной столице в России принадлежит приоритет в создании городских приютов для выхаживания недоношенных детей.
Таким образом, концепция профилактики пуэрперальных инфекций на основе асептики и антисептики создала условия для реорганизации акушерской помощи в Москве, что способствовало возникновению в городе службы охраны младенчества и выделению педиатрии из акушерства как самостоятельной медицинской специальности и отрасли медицинской науки. Разработанные в начале ХХ века в Москве лечебно-диагностические технологии легли в основу охраны материнства и младенчества в советский период, в результате чего значительно снизилась младенческая смертность.
Горелова Л. Е., Шелкова В. Н.
Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2022. № 1–2. С. 118-123.
Метки: акушерство, исследования, педиатрия, родовспоможение
07.07.2022