Ранняя диагностика шейной родовой травмы младенцев

Шейная родовая травма часто проходит незамеченной педиатрами, если неврологические симптомы выражены не резко. В результате у ребенка сохраняется болевой синдром, развиваются кривошея, деформация черепа. Рефлекторная активность формируется асимметрично. Цель работы – анализ особенностей сбора анамнеза первых недель и месяцев жизни для ранней диагностики шейной родовой травмы.

Несмотря на внедрение новых технологий в медицину, тактика ведения родов остается прежней, поэтому родовые повреждения шейного отдела позвоночника младенцев остаются актуальной медицинской и социальной проблемой. Мамы жалуются на беспокойство ребенка в процессе кормления, а клиническая симптоматика, на которую обращают внимание педиатры, формируется значительно позже. Беспокойство обусловлено болевой реакцией на функциональный блок в верхне-шейных суставах, как правило, односторонних, что, в свою очередь, ведет к упорному повороту головы в сторону. Следствием является деформация черепа, асимметрия тонуса скелетной мускулатуры, что на первом году снижает качество жизни младенца и родителей, в последующем приводит к формированию нарушений осанки, появлению синдромов цервикалгии, цефалгии уже в детском или подростковом возрасте.

Современные методы лечения позволяют устранить последствия травмы в первые недели и месяцы жизни ребенка, тем самым избежав перечисленных, и избежать негативных последствий в дальнейшем. Однако, несмотря на наличие информативных клинических методов диагностики данной патологии, такая травма нередко проходит незамеченной педиатрами, если выраженность неврологических синдромов остается незначительной.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе родильных домов и двух городских детских клинических больниц г. Новокузнецка в 2016-2020 годах. Критерии включения в исследование: доношенные младенцы, находящиеся на грудном вскармливании. Критерии исключения: недоношенные младенцы с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Перечисленным критериям соответствовали 345 младенцев. Обследование проводили однократно. Оно включало сбор жалоб и анамнеза, наблюдение за поведением младенца у груди матери, клиническое обследование.

Необходимо обратить внимание на то, что некоторые мамы жалуются на беспокойство ребенка при кормлении около определенной груди, хотя кормление из противоположной груди проходит спокойно. Поэтому при сборе жалоб прицельно выясняли у женщин факт предпочтения ребенком одной груди с категорическим отказом брать другую грудь.

В акушерском анамнезе уточнить следующие факторы риска получения шейной травмы: стремительные роды, родостимуляция, крупный плод, затрудненное выведение плечиков, длительный безводный период, оказание акушерских пособий, асинклитическое вставление головки, наличие кефалогематомы.

При клиническом обследовании внимательно осматривать форму и положение головы младенца, исследовали физиологические рефлексы: Моро, Бабкина, Робинсона, Галанта, рефлекс опоры ног, симметричные и асимметричные, шейные тонические рефлексы. При наличии клинических данных, свидетельствующих о блоке шейного отдела позвоночника, проводили спондилографическое исследование с функциональными пробами.

В исследование включили 345 младенцев от женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом в виде указаний на стремительные роды, длительный безводный период, родостимуляцию окситоцином, оказание акушерских пособий, крупный плод, затрудненное выведение плечиков, асинклитическое вставление головки плода с формированием в дальнейшем у новорожденных кефалогематомы.

Рандомизацию обследованных проводили по анамнестическому признаку: предпочтение ребенком одной груди. Этот признак: беспокойство при попытке кормления ребенка из одной груди, в то время как из другой он сосал хорошо, отмечали 194 мамы. Для себя они объясняли такое поведение ребенка отсутствием молока в одной груди или тем, что «в одной груди молоко не вкусное». Дети этих мам составили основную группу. У 151 мамы дети не беспокоились во время кормления и не предпочитали какую-то определенную грудь. Эти дети составили группу сравнения.

Для оценки связи предпочтения питания из одной груди с наличием шейной родовой травмы применялся логистический регрессионный анализ. Зависимой переменной явилось наличие шейного блока, независимыми – жалобы, данные анамнеза и клинического обследования новорожденных. Зависимая переменная принимала значение 1 – наличие блока, 0 – отсутствие блока. Независимые переменные принимали значение 0 – отсутствие признака, 1 – наличие признака. Вычисляли отношение шансов, статистика Вальда (2). Статистическая значимость достигалась при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Мамы основной группы, наряду с явным предпочтением младенцем одной груди, отмечали, что прикладывание младенца к другой груди сопровождалось решительным отказом, выраженным беспокойством и плачем. Попытка повернуть голову ребенка к не предпочитаемой груди сопровождался быстрым возвращением в прежнее положение и плачем.

В акушерском анамнезе этих мам чаще встречались факторы риска получения ребенком шейной травмы, такие как длительный безводный период, родостимуляция, стремительные роды, асинклитическое вставление головки, крупный плод, затрудненное выведение плечиков, оказание акушерских пособий, кефалогематома.

Клиническое обследование детей этой группы выявляло упорный поворот головы в одну сторону. Попытка вывести голову в другую сторону провоцировала сопротивление и болезненную реакцию в виде плача. Наблюдали небольшое снижение мышечного тонуса в руке, снижение силы либо отсутствие хватательного рефлекса, и отсутствие асимметричного шейного тонического рефлекса на «не предпочитаемой» стороне. Рефлекс опоры с ног на не предпочитаемой стороне вызывался с большим трудом. У младенцев в возрасте месяца и старше отмечали уплощение затылочной кости со стороны предпочтительного поворота, асимметрию физиологических рефлексов: Моро, Бабкина, Робинсона, Галанта.

На основании перечисленных признаков ставили клинический диагноз: «Блок шейного отдела позвоночника», назначали спондилографию. Рентгенологически диагноз был подтвержден у всех детей основной группы.

У мам группы сравнения дети брали обе груди одинаково. При осмотре: дети свободно поворачивали голову в обе стороны в ответ на звуковые и зрительные стимулы. Форма черепа у большинства из них была симметрична, физиологические рефлексы в норме, симметричные. Поскольку клинические патологические признаки отсутствовали, оснований для проведения рентгенографии шейного отдела позвоночника не возникло.

Признаки «Предпочтение ребенком одной груди», «Категорический отказ брать определенную грудь с беспокойным поведением во время кормления», «Быстрое возвращение в прежнее положение и плач ребенка при повороте головы к не предпочитаемой груди» в 100 % случаев сопровождались шейным блоком. Наличие признака «Уплощение затылочной кости со стороны предпочтительного поворота» увеличивало эту вероятность в 19,9 раз, а наличие признака «Асимметрия физиологических рефлексов» – в 211,74 раз

ОБСУЖДЕНИЕ

Спинной мозг доношенного ребенка практически созревает к моменту рождения, в то время как позвоночник несколько отстает в росте. Поэтому мозг, особенно в шейном отделе, где он наиболее массивный, занимает почти весь просвет позвоночного канала. Получается физиологическая ситуация: спинной мозг в узком позвоночном канале, при которой даже небольшое смещение позвонков с формированием функциональных блоков в процессе родов нарушает работу спинного мозга, что проявляется в асимметрии мышечного тонуса, рефлексов и отсутствии некоторых рефлексов на пораженной стороне. Помимо неврологической симптоматики, асимметричные блокировки на шейном уровне приводят к ограничению активного поворота головы в противоположную сторону и резкой болезненности при попытке выполнить поворот пассивно.

В течение первых недель и месяцев жизни болезненность при попытке повернуть голову весьма выражена, что обуславливает явное предпочтение ребенком одной груди. Если блоки своевременно не устранили, у младенцев формируется упорный поворот головы в одну сторону из-за самостоятельной обезболивающей иммобилизации шейного отдела позвоночника. Нагрузка на череп распределяется неравномерно, и к концу первого месяца жизни формируется небольшое уплощение черепа в затылочной области на стороне поворота головы.

Неблагополучие в шейном отделе спинного мозга обуславливает неврологическую симптоматику в виде снижения мышечного тонуса в руке на стороне блока, асимметрии рефлексов, в том числе, снижение силы хватательного рефлекса.

Если указанные изменения в неврологическом статусе недооцениваются или проходят незамеченными для медицинского работника, то мамы, фиксируя их внимание на такой особенности поведения своих малышей во время кормления грудью, помогают врачу выйти на правильную диагностику.

Невзирая на малую манифестацию клинических симптомов в первые месяцы жизни, не диагностированные и не устраненные последствия шейной родовой травмы проявляются в виде асимметричной осанки, синдромов цервикалгии, цефалгии в течение всей последующей жизни, начиная с детского или подросткового возраста.

Настороженное отношение врача к жалобам мамы на предпочтение её младенца питаться из одной груди, наблюдение за ним во время кормления позволяют выявить и устранить блокировки шейного отдела позвоночника атравматично, в ранние сроки, избежав неприятных последствий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Акцент при сборе жалоб и анамнеза на явное предпочтение младенцем одной груди при кормлении позволяет с высокой долей вероятности предположить наличие шейной родовой травмы. Для неонатолога и педиатра, не имеющих навыка в оценке неврологического статуса младенцев, подобные жалобы мамы должны являться поводом для проведения консультации детей у врачей специалистов неврологов.

Источник: Ранняя диагностика шейной родовой травмы младенцев

Загородникова О.А., Коновалова Н.Г., Колтунова А.А.

Мать и Дитя в Кузбассе. 2022. №2(89). С. 11-15.

19.07.2022