Мигрень у детей и подростков: современные принципы диагностики и лечения
Мигрень – это распространенное заболевание нервной системы, которое встречается у 7,7% детей и может дебютировать в возрасте до 3 лет. Частота встречаемости мигрени среди детей в возрасте от 5 до 10 лет составляет 5%, а среди подростков – 15%. Распространенность мигрени среди взрослого населения, по данным европейских и североамериканских исследований, достигает 18,3%, а в нашей стране мигренью страдает 20,3% взрослого населения. До подросткового возраста мальчики и девочки страдают мигренью практически с одинаковой частотой. Авторы некоторых исследований указывают на то, что до подросткового возраста головной болью чаще страдают мальчики. Исследователи единогласны в том, что с 13 лет мигрень значимо чаще встречается среди девочек, а к 15 годам соотношение пациентов с мигренью по полу становится таким же, как и у взрослых, – 1:3–5,5 (мужчины : женщины). У детей, особенно младшего возраста, преобладают эпизодические формы мигрени. Хроническая мигрень, т. е. наличие ≥15 дней с головной болью в месяц, встречается у 0,8–1,8% детей в возрасте от 12 до 17 лет. Хронизация мигрени у детей чаще всего связана с психосоциальными факторами, проблемами в школе и семье, неправильным режимом труда и отдыха.
Мигрень у детей приводит к снижению их трудоспособности и пропускам занятий в школе, ухудшению успеваемости и социальной активности на внешкольных мероприятиях. К сожалению, мигрень в детском возрасте нередко не диагностируется врачами. Диагноз мигрени ставится только 20–30% детей, страдающих данным заболеванием. В российской клинической практике детям с мигренью нередко устанавливаются ошибочные диагнозы, в случае постановки некорректного диагноза детям, страдающим мигренью, назначается неэффективное лечение в виде ноотропных, вазоактивных препаратов и витаминов.
Особенности сбора анамнеза у детей страдающих головной болью
Диагноз мигрени является клиническим, т. е. устанавливается на основании клинических характеристик головной боли и сопутствующих симптомов. Детальный расспрос пациента о заболевании – ключевой пункт в диагностике мигрени, так как не существует инструментальных и лабораторных методов исследования, подтверждающих данный диагноз. Часто врачи сталкиваются с трудностями в понимании клинической картины заболевания у детей младшего возраста. Это связано с тем, что детям трудно описать головную боль (ее интенсивность, локализацию, характер, продолжительность) и сопутствующие симптомы.
Для более продуктивной работы с детьми врачу рекомендуется применять следующие методы: 1) использовать визуальную аналоговую шкалу со «смайликами» – лицами, выражающие различные эмоции: от радости (что означает «нет боли») до грусти со слезами («сильная боль»); 2) попросить ребенка показать или нарисовать область головной боли, ее характер. Такой метод называется «арт-диагностика мигрени». Было показано, что рисунок помогает установить правильный диагноз мигрени в 90% случаев; 3) задать соответствующие вопросы родителям и определить форму поведения детей во время головной боли, что поможет врачу понять интенсивность головной боли и степень ее влияния на ребенка; 4) выяснить у родителей наследственный анамнез по головным болям. В большинстве случаев у детей с мигренью есть родственники, которые страдают этим же заболеванием.
Диагностика мигрени у детей
Мигрень относится к первичным формам головной боли. Диагноз мигрени устанавливается на основании критериев Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3), в которой выделены специальные диагностические критерии мигрени у детей. Описание клинической картины головной боли, неврологический и соматический осмотр позволяют врачу исключить «красные флажки» – симптомы и признаки, которые настораживают врача в отношении вторичного (симптоматического) характера головной боли. При наличии «красных флажков» необходимо проведение дополнительных исследований.
Мигрень с аурой у детей
Аура наблюдается у 10–20% детей, страдающих мигренью. Обычно приступы мигрени с аурой возникают у детей старше 8 лет. Аура представляет собой преходящие неврологические симптомы, которые развиваются постепенно и продолжаются от 5 до 6 мин. Как и у взрослых, у детей чаще всего возникают зрительные ауры. Чаще всего зрительные ауры представлены позитивными симптомами – фотопсиями, реже – негативными симптомами в виде выпадения поля зрения. По результатам исследования детей в возрасте от 5 до 17 лет с мигренью с аурой, 93% пациентов имели зрительные ауры, только 5,5% пациентов сообщали о наличии сенсорной ауры (появлении гипестезии или онемения в половине лица, тела) и всего лишь у 0,6% пациентов ауры были моторные (появление слабости в половине лица, тела) или речевые (нарушение речи по типу дизартрии, афазии).
При наличии у ребенка моторной, речевой ауры (гемипарезов, афазий) следует провести дополнительные исследования для исключения эпилепсии и редких, но тяжелых форм мигрени – семейной и спорадической гемиплегической мигрени. При семейной гемиплегической мигрени у ребенка есть хотя бы один родственник первой или второй степени родства с похожими моторными, речевыми аурами. У детей с семейной гемиплегической мигренью обнаруживаются мутации в генах CACNA1A, ATP1A2, SCN1A и PRRT2.
Эпизодические синдромы у детей, ассоциированные с мигренью
В МКГБ-3 выделят группу заболеваний под названием «Эпизодические синдромы у детей, ассоциированные с мигренью». К ним относятся абдоминальная мигрень, синдром доброкачественного головокружения, синдром циклических рвот и доброкачественный тортиколлис. В редких случаях перечисленные синдромы, кроме доброкачественного тортиколлиса, могут наблюдаться у взрослых. В настоящее время к эпизодическим синдромам у детей, ассоциированным с мигренью, относятся кишечные колики у младенцев. Преходящая гемиплегия детского возраста также рассматривалась как синдром, ассоциированный с мигренью, в настоящее время это заболевание расценивается как отдельная генетическая митохондриальная патология детского возраста. Современные эксперты в области головной боли пришли к выводу, что все представленные эпизодические синдромы – это аналоги приступов мигрени у детей.
Лечение мигрени у детей
Основная цель лечения мигрени – значимое уменьшение частоты приступов головной боли. Для лечения мигрени у детей применяют четыре подхода: 1) рекомендации по образу жизни ребенка; 2) терапия для купирования приступа мигрени; 3) нелекарственные методы лечения; 4) профилактическая фармакотерапия мигрени.
Рекомендации по образу жизни ребенка с мигренью
Сон. Как и взрослым пациентам, детям с мигренью рекомендуется соблюдать режим сна. Согласно рекомендациям Американской академии по медицине сна 2016 г. сон ребенка должен быть достаточным, но не избыточным; подросткам необходимо спать ночью не менее 8 ч; ложиться спать и просыпаться необходимо в одно и то же время. Не рекомендуется пользоваться компьютерами, планшетами, телефонами за 2 ч до сна, так как голубое свечение от экранов гаджетов подавляет выработку мелатонина и нарушает качество и продолжительность сна.
Активность в течение дня. Физическая активность ребенка в течение дня, регулярные (по 30 мин 3 раза в неделю) спортивные аэробные нагрузки предупреждают приступы мигрени. Гиподинамия может способствовать учащению приступов мигрени у детей.
Питание. Регулярное (не менее 3–4 раз в день) и полноценное питание имеет большое значение в предупреждении приступов мигрени у детей. Рекомендуется потреблять достаточное количество жидкости в течение дня, так как дегидратация может вызывать приступы мигрени, так же как и некоторые продукты: сыры, копчености, яйца, шоколад, орехи, кофе, содержащие кофеин напитки. Рекомендуется вести дневник по питанию ребенка, чтобы определить продукты, провоцирующие приступы мигрени, и исключить их из рациона питания.
Психологическое состояние. Для детей, страдающих мигренью, нормальное психологическое состояние очень важно. Депрессия и тревога значимо чаще встречаются среди детей с мигренью, чем среди детей без мигрени. Создание благоприятной психологической обстановки в семье, в школе, детском саду необходимо для уменьшения частоты приступов мигрени, предупреждения ее хронизации.
Терапия для купирования приступа мигрени у детей
По возможности во время приступа мигрени детям рекомендуются отдых в помещении без яркого света, спокойная деятельность, сон, оптимальное потребление жидкости. Выбор лекарственного средства для купирования мигрени осуществляется на основании тяжести приступа. Для терапии приступа мигрени умеренной интенсивности целесообразно применять простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. В педиатрии для купирования приступа мигрени используют парацетамол (из расчета 15 мг/кг) и ибупрофен (из расчета 7,5–10 мг/кг).
В соответствии с европейскими и североамериканскими рекомендациями по лечению мигрени у детей, при неэффективности парацетамола и ибупрофена для купирования приступов головной боли высокой интенсивности показаны триптаны, эффективность которых у детей подтверждена результатами многих исследований. Следует отметить, что в России ни один из триптанов не одобрен к использованию у пациентов младше 18 лет. Для купирования тошноты и рвоты используют противорвотные средства (метоклопрамида, домперидона или гидроксизина).
Нелекарственные методы лечения мигрени у детей
При частых приступах мигрени, сочетанных эмоциональных расстройствах, хронической мигрени показано добавление к лечению нелекарственных методов – когнитивно-поведенческой терапии и биологической обратной связи. Перечисленные методы используются в качестве профилактической терапии и направлены на уменьшение частоты и тяжести приступов мигрени. Значимая эффективность когнитивно-поведенческой терапии при хронической мигрени у детей 10–17 лет продемонстрирована в контролируемом исследовании.
Профилактическая фармакотерапия мигрени у детей
Показания для назначения профилактической фармакотерапии мигрени в детском возрасте: 1) увеличение частоты и тяжести приступов; 2) более трех приступов мигрени в месяц; 3) значимое влияние мигрени на повседневную активность ребенка; 4) сочетанные тревожные расстройства, депрессия, нарушение сна. В качестве профилактической фармакотерапии мигрени у детей, так же как и у взрослых, используются препараты различных групп: бета-блокаторы (пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (топирамат, вальпроат, леветирацетам), блокаторы кальциевых каналов (флунаризин), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен коротким курсом). В 2018 г. в США и странах Европы был зарегистрирован препарат нового класса – моноклональные антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду. В настоящее время данный препарат проходит III фазу клинических исследований в педиатрии.
Для лечения детей в возрасте 3–9 лет рекомендуется использовать короткие курсы профилактической фармакотерапии (8–12 нед) с постепенной отменой препарата и динамическим наблюдением. У подростков продолжительность профилактической фармакотерапии должна быть не менее 6 мес. К критериям эффективности профилактического лечения мигрени относятся снижение частоты мигрени, повышение эффективности терапии для купирования мигрени, повышение активности ребенка в течение дня.
Заключение
Таким образом, в настоящее время разработаны диагностические критерии мигрени у детей и эффективные терапевтические подходы, направленные на снижение частоты приступов головной боли и их купирование. Нелекарственные методы лечения и профилактическая фармакотерапия показаны при частых приступах мигрени (три и более в месяц), хронической мигрени, тяжелых приступах мигрени, значимом снижении повседневной активности ребенка из-за мигрени, сочетанных психологических расстройствах и нарушениях сна. В настоящее время проводятся исследования эффективности моноклональных антител к кальцитонин-ген-родственному пептиду для профилактического лечения мигрени у детей и подростков.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(6):111-116.
20.07.2022