Инфекционный мононуклеоз: нетипичная манифестация

В статье представлен клинический случай нетипичного начала инфекционного мононуклеоза ВЭБ этиологии, стартовавшего с синдрома поражения печени. Данный клинический опыт дает возможность рекомендовать проведение диагностики на герпес-вирусные инфекции в случаях неспецифического поражения печени.

Инфекционный мононуклеоз является полиэтиологическим заболеванием, с характерным симптомокомплексом. Наиболее частым этиологическим агентом является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), но заболевание также может вызываться и другими вирусами семейства герпес: цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ6).

В современных условиях ВЭБ-мононуклеоз у госпитализированных детей чаще всего (в 85% случаев) протекает в типичной, преимущественно среднетяжелой форме с характерной клинической картиной: лихорадкой, интоксикацией, лакунарным тонзиллитом, аденоидитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Данные симптомы наблюдаются в большинстве случаев. В острой фазе инфекционного мононуклеоза повышение уровня печеночных трансаминаз является частым лабораторным отклонением и обнаруживается в 80% случаев. Более редким явлением (5,0—6,6%) является развитие желтухи. Хоть повышение печеночных трансаминаз и не редкость при ВЭБ-инфекции, явление это, как правило, транзиторное, и редко является признаком тяжелого поражения печени.

Патогенез поражения печени при инфекционном мононуклеозе недостаточно изучен. Традиционно считалось, что гепатотропные вирусы не являются непосредственно цитотоксичными, вместо этого иммунные реакции на вирусные антигены на гепатоцитах приводят к их гибели. Поражение печени при инфекционном мононуклеозе различается по тяжести, и его частота варьируется с возрастом, которая, по оценкам, составляет 10% у молодых людей и 30% у пожилых. ВЭБ-инфекция часто ассоциируется с легким гепатоцеллюлярным повреждением, которое может оставаться незамеченным и разрешаться спонтанно.

Поражение печени при ЦМВ-инфекции обычно имеет благоприятный прогноз; оно часто встречается у пациентов с манифестной формой заболевания. Однако гепатит при врожденной и перинатальной ЦМВ-инфекции может вызывать прогрессирующее заболевание печени, цирроз и, в редких случаях, гибель пациента. ЦМВ-гепатит относительно распространен, особенно в раннем детском возрасте, и в этой группе он сопровождается холестазом. Патогенез, особенности и лечение ЦМВ-гепатита у лиц с ослабленным иммунитетом хорошо документированы, но поражение печени при ЦМВ-инфекции у младенцев с нормальным иммунитетом изучено плохо.

Гистопатологические изменения, вызванные в печени ВЭБ и ЦМВ не специфичны. Дифференциальный диагноз включает аутоиммунные заболевания печени, отторжение трансплантата, лимфомы и лекарственное повреждение печени, а также гепатиты вирусной этиологии.

Лечение обычно является поддерживающим, поскольку поражение печени, как правило, самоограничивается. Для лечения случаев тяжелого гепатита применяют стероиды и противовирусные препараты. Нет существенных доказательств относительно эффективности ацикловира для лечения ВЭБ-гепатита. Имеются данные об успешном применении ганцикловира у иммунокомпетентных пациентов с тяжелым гепатитом на фоне инфекционного мононуклеоза. Однако рандомизированные исследования не проводились. Использование кортикостероидных гормонов нежелательно. Их рекомендуют назначать лишь при наличии осложнений (обтурации дыхательных путей, резкой гиперплазии небных миндалин, аутоиммунной гемолитической анемии, тяжелой тромбоцитопении, при неврологических осложнениях, токсико-аллергической сыпи).

Случаи гепатита, как ведущего синдрома при ВЭБ-инфекции, чрезвычайно редки. При анализе зарубежной и отечественной научной литературы, удалось обнаружить лишь несколько описаний случаев инфекционного мононуклеоза, стартовавшего с поражения печени.

Клинический случай

Мальчик, 15 лет находился на госпитализации в Детском научно-клиническом центре инфекционных болезней (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России) с 04.09.21 по 17.09.21. Поступил на 7 сутки заболевания в экстренном порядке.

Из анамнеза известно, ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, 1 физиологических родов. Масса тела при рождении 3450 г, длина тела 53 см. Период новорожденности без особенностей. Физическое, психомоторное развитие соответствует возрасту. Семейный анамнез, со слов, не отягощен. Профилактическая вакцинация выполнена согласно национальному календарю. Аллергологический анамнез без особенностей. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Перенес в раннем возрасте ветряную оспу.

Анамнез заболевания: мальчик заболел 29.08. с повышения температуры тела до 38,8°С, фебрильная лихорадка сохранялась в течение 4 суток. Прорезывался верхний правый зуб мудрости, с чем родители и ребенок связали возникновение лихорадки. Прием антипиретиков отрицают. С 31.08 отмечались боли в животе, выраженная тошнота, слабость. С 1.09 боли в животе, в правом подреберье. 2.09 — отметили иктеричность склер, потемнение мочи. С 3.09 замечена желтушность кожи. 04.09. вызвана СМП, госпитализирован в стационар на 7 день болезни.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Менингеальные симптомы отрицательные. Кожные покровы иктеричны, зуда нет, сыпи нет. Температура тела 36,7°С. Склеры иктеричны. Видимые слизистые оболочки чистые. Катаральных явлений нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Пульс 112 в мин. Артериальное давление 112/60. Число дыханий 22 в мин, носовое дыхание умерено затруднено, без отделяемого. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, симметричный. Печень увеличена, из-под края реберной дуги выступает на + 3,0 см. Селезенка не увеличена. Стул оформлен, без патологических примесей, ахоличный. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Диурез сохранен, моча темная.

На момент поступления 04.09. в клиническом анализе крови лейкоцитоз 16,7 x 109/л, атипичные мононуклеары 38%, СОЭ 18 мм/ч, в остальном отклонений от возрастной нормы не выявлено. В биохимическом анализе крови гиперферментемия — АЛТ 215 ед/л, АСТ 166 ед/л, билирубин общий повышен до 137 мкмоль/л (прямой 115 мкмоль/л ), отмечалось увеличение СРБ до 49 г/л . В общем анализе мочи — билирубин + +, уробилиноген + + .

Для уточнения возможной причины поражения печени было проведено дополнительное этиологическое обследование. По результатам обследования: маркеры вирусных гепатитов А, В, С — отрицательно (ИФА, ПЦР).

ПЦР крови ДНК ВЭБ — положительно. ИФА крови IgM к ЦМВ, к капсидному антигену ВЭБ, IgG к капсидному антигену ВЭБ, ЦМВ — положительно.

На основании лабораторных данных был выставлен основной диагноз: Инфекционный мононуклеоз (смешанной этиологии ВЭБ + ЦМВ). На фоне дезинтоксикационной терапии, антибиотикотерапии отмечалось общее улучшение состояния: купирование диспепсического синдрома, снижение выраженности интоксикационного синдрома, уменьшение болевого абдоминального синдрома (болезненность в правом подреберье).

На 10 день заболевания отмечалось начало классической клинической картины инфекционного мононуклеоза: появился белесоватый налет в лакунах миндалин, шейная лимфаденопатия (шейные лимфоузлы «пакетами»), выраженная заложенность носа. Моча в динамике становилась светлее. Основываясь на ухудшении состояния ребенка: начало второй волны лихорадки, появления белесоватого налета, сплошного не выходящего за пределы миндалин, а также нарастания лейкоцитоза в динамике до 28,2 х 109/л, было принято решение о начале антибиотикотерапии.

На основании развившейся клинической картины, результатов молекулярно-генетического (ПЦР крови ДНК ВЭБ – положительно) и серологического (ИФА крови IgM к ЦМВ, к капсидному антигену ВЭБ, IgG к капсидному антигену ВЭБ, ЦМВ – положительно) методов обследования, был выставлен основной диагноз «Инфекционный мононуклеоз (смешанной этиологии ВЭБ + ЦМВ), средней степени тяжести».

На фоне дезинтоксикационной терапии, антибиотикотерапии отмечалось общее улучшение состояния: купирование диспепсического синдрома, снижение выраженности интоксикационного синдрома, уменьшение болевого абдоминального синдрома (болезненности в правом подреберье).

В контрольных анализах крови: нарастание лейкоцитоза (22,2 x 109/л) за счёт лимфоцитоза (16,8 x 109/л), атипичные мононуклеары — 22%. В биохимическом анализе крови явления цитолиза несколько менее выражены — АЛТ 184 Ед/л, АСТ — 111 Ед/л, билирубин в динамике также снижается — 103 мкмоль/л, снижается СРБ (19 г/л). Отмечается нарастание явлений холестаза — ЩФ до 640 Ед/л, ГГТ — 398,9 Ед/л.

По результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости: увеличение печени (КВР = 170 мм, ТЛД = 70 мм, увеличена, + 4 см выступает из-под края рёберной дуги), селезенки (160 х 55 мм) и внутрибрюшных лимфоузлов (6—7 мм). Диффузные изменения печени (повышена эхоплотность). Перивезикулит. Осмотр ЛОР-врача, заключение: Острый фарингит. Хронический тонзиллит, обострение.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика, к моменту выписки: самочувствие удовлетворительное, кожные покровы и склеры нормальной окраски, устранен абдоминальный синдром. Катаральный синдром угас, налетов в динамике нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В биохимическом анализе крови нормализовались уровни печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы. В динамике прослеживается снижение ГГТ до 123,6 ед/л, ЛДГ 890 ед/л, мочевой кислоты до 514 мкмоль/л, СРБ отрицательный, билирубин общий 29,9 мкмоль/л, прямой 12,7 мкмоль/л. Выписан в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным улучшением под наблюдение педиатра по месту жительства с рекомендациями о повторной сдаче контрольных анализов через неделю после выписки и продолжении терапии гепатопротекторами, с диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев.

Заключение

В данном клиническом случае интерес вызывает манифестация инфекционного мононуклеоза с клинической картины поражения печени, синдрома желтухи при отсутствии классической картины, характерной для данного заболевания. Данный опыт демонстрирует потенциальную возможность изолированного поражения печени при ВЭБ-инфекции. Обследование на герпесвирусные инфекции следует проводить в первостепенном порядке в случаях неспецифического поражения печени, даже при отсутствии клинических

 

Источник: Инфекционный мононуклеоз: нетипичная манифестация

Грешнякова В. А., Горячева Л. Г., Никифорова А. О.

Детские инфекции. 2022; 21(1):62-65,

doi.org/10.22627/2072-8107-2022-21-1-62-65

25.07.2022