Значение фетоплацентарной недостаточности в формировании отсроченной манифестации перинатальных поражений центральной нервной системы у детей
Авторами статьи изучено влияние заболеваний беременных женщин на отсроченную манифестацию перинатального поражения центральной нервной системы у детей. Установлено, что заболевания беременной женщины обусловливают недостаточную инвазию вневорсинчатого цитотрофобласта в эндотелий сосудов плацентарного ложа эндометрия. Следствием такой ситуации является нарушение кровоснабжения фетоплацентарного комплекса с последующим развитием гипоксии. Дефицит кислорода приводит к задержке формирования у плода ассоциативных связей, которые отвечают за клиническую реализацию того или иного дефекта.
Тенденция последних десятилетий неутешительна — возросли случаи постнатальной заболеваемости новорожденных от матерей с акушерскими осложнениями. Наиболее частой причиной является патология центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных детей, распространенность которой, по данным ВОЗ, достигает 80%. В основном причиной поражения ЦНС рассматриваются перинатальные поражения головного мозга гипоксически-ишемического генеза вследствие фетоплацентарной недостаточности.
Плацентарная недостаточность представляет собой комплекс морфофункциональных нарушений, связанных с неполноценным ремоделированием плацентарных сосудов, что приводит к расстройству плацентогенеза, ацидозу и гипоксемии плода. Последствия этого состояния для плода включают задержку внутриутробного развития, недоношенность или, к сожалению, гибель плода. В то же время известны случаи отсроченной манифестации перинатального поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) у новорожденных, перенесших гипоксию внутриутробно или интранатально.
Существующие методы диагностики и терапии ПП ЦНС пока не позволяют значительно изменить ситуацию по развитию их последствий для здоровья детей в последующие возрастные периоды, ввиду чего поиск новых знаний и решений по этой проблеме, способствующих пониманию развития ПП ЦНС, является довольно актуальной и важнейшей задачей, направленной на углубленное изучение механизмов формирования последствий данной патологии.
Цель исследования: изучить роль соматического и гинекологического анамнеза, течения беременности и родов у женщин в формировании отсроченной манифестации перинатального поражения ЦНС у их детей и оценить особенности содержания нейробелка S100β у этих новорожденных.
Материалы и методы
Сравнительное исследование с элементами ретроспективного и проспективного анализа выполнено на базе клинических отделений Научно-исследовательского института акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России в период 2016–2021 гг. С целью получения искомых данных проведен анализ анамнестических и клинических характеристик 44 беременных и их новорожденных детей, которых распределили на две группы с учетом срока родоразрешения. В I группу вошли 22 беременные женщины, преждевременные роды у которых произошли в 34–36,6 недель, во II группу — 22 женщины с физиологическим ходом гестационных событий и срочными родами.
Динамическое клиническое обследование их 44 детей проведено в возрасте первых часов жизни, через 1 месяц и 3 месяца новорожденности без учета гендерности. Новорожденные были разделены на две группы: I группа (основная) — 22 новорожденных с отсроченной манифестацией ПП ЦНС и II группа (контрольная) — 22 здоровых новорожденных. У исследуемых новорожденных определялись в сыворотке крови уровни белка S100β. Критерии включения в исследование: женщины с одноплодной беременностью в доношенном сроке и со здоровыми новорожденными (для группы контроля) и с преждевременными родами в сроке 34–36,6 недель с новорожденными с отсроченной манифестацией ПП ЦНС. Критерии невключения: несоответствие критериям включения, отказ от участия в исследовании, врожденные пороки развития у матери и плода.
Исследование уровня белка проводилось наборами (Elecsys S100β) на автоматическом электрохемилюминесцентном анализаторе Elecsys 2010. Оценка неврологического статуса детей (нейрофизиологическая, лабораторная и инструментальная) проводилась рутинными стандартными методами.
Результаты и их обсуждение
Анализ медико-социальных данных наблюдаемых женщин, выделенных в группы, подтвердил, что они сопоставимы по возрасту, уровню образования, социальному статусу и семейному положению. Изучение специального анамнеза не выявило каких-либо отличий в становлении и характере менструального цикла у пациенток клинических групп. Между тем, у 14 (63,63%) женщин I группы имелось первичное бесплодие на фоне эндокринных нарушений. Гинекологические заболевания присутствовали в анамнезе исследуемых обеих групп, и распределение было следующим: в I группе — 18,84% (4) и в группе сравнения — 23,81% (5).
Оценка экстрагенитальных заболеваний показала их наличие у исследуемых обеих групп. Удельный вес экстрагенитальных заболеваний в I группе беременных составил 77,27% (17), и представленность их была более разнообразной, чем у женщин контрольной группы. Особое внимание обращает на себя тот факт, что у 79,7% (18) женщин I клинической группы имелись те или иные нарушения эндокринной системы, представленные преимущественно аутоиммунным тиреоидитом, диффузным нетоксическим зобом, гипокортицизмом. Все пациентки консультированы эндокринологом и при необходимости получали гормональную терапию. Также в I группе частота заболеваний сердечно- сосудистой системы и аутоиммунных заболеваний была в 5 раз чаще, чем у женщин II группы.
Сопоставление данных, касающихся воспалительных заболеваний у пациенток I группы, позволило установить более высокий удельный вес хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем и более высокую частоту перенесенных оперативных вмешательств.
Как указывалось выше, преждевременные роды в I группе женщин произошли в 34–37 недель беременности. К существенным клиническим особенностям течения беременности у пациенток I группы следует отнести отсутствие разрыва плодных оболочек до развития регулярных схваток. Однако достоверные межгрупповые отличия были выявлены по частоте встречаемости таких осложнений гестации, как угроза прерывания беременности в I триместре у 18 (81,0%), фетоплацентарная недостаточность у 16 (72,7%) и преэклампсия у 19 (86,4%), которые отсутствовали в группе сравнения.
Данные осложнения беременности явились триггерами преждевременных родов у женщин этой группы и внутриутробных гипоксически-ишемических изменений в организме плода, реализовавшихся в постнатальном периоде в форме морфофункциональных нарушений ЦНС их новорожденных.
При сравнительном анализе осложнений, возникших в родах, установлено, что основная доля их приходится на пациенток I клинической группы. Так, аномалия развития родовой деятельности имела место у 5 (22,7%) рожениц I группы. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, акушерское кровотечение, острый дистресс плода и травмы мягких родовых путей также зарегистрированы у женщин I группы. Широкий спектр осложнений в родах указывает на то, что, помимо антенатального неблагополучия, плоды женщин I группы в ряде случаев испытывали и интранатальное страдание, которое усугубляло гипоксически-ишемическую травматизацию тканей большого мозга.
Масса тела детей при рождении у пациенток I группы была в пределах 2150–2700 г, в контрольной — 3100–3730 г. Также системная и органная незрелость новорожденных от матерей I группы в результате недоношенности и маловесности еще более дезадаптировала и снижала их компенсаторные возможности.
У детей с отсроченной манифестацией ПП ЦНС, несмотря на отсутствие клиники в раннем неонатальном периоде, регистрировались изменения на нейросонограмме (НСГ): повышение эхогенности паренхимы мозга (72,7 %), повышенная пульсация сосудов (48,2%), реже — расширение и повышенная эхогенность сосудистых сплетений (18,2%). Таким образом, данные нейросонографического исследования наглядно подтверждают хроническую внутриутробную гипоксемию вследствие фетоплацентарной сосудистой редукции.
В последние годы особый интерес у исследователей вызывает участие белка S100β в различных физиологических и патологических процессах, происходящих в органах и тканях человека, прежде всего, в нейронах нервной системы. В мозге S100β продуцируется главным образом астроцитами и в зависимости от концентрации оказывает трофическое или токсическое действие на нейроны и глиальные клетки. Этот церебральный белок вовлечен в трансдукци сигналов, структурную организацию биомембран. У больных с травматическим поражением мозга выявлен высокий уровень в крови белка S100β.
Проведенное изучение содержания белка S100β у детей с отсроченными проявлениями ПП ЦНС выявило ряд особенностей. В первые часы жизни при отсутствии неврологической симптоматики уровень белка S100β в сыворотке крови был в 1,26 раза (р=0,0001) выше по сравнению со значениями у здоровых новорожденных. При появлении неврологической симптоматики у детей в возрасте 1 месяца сохранялась эта же тенденция, превышая контрольные значения в 1,4 раза (р=0,0012). В возрасте 3 месяцев показатели сывороточной концентрации нейроспецифического белка снижались по сравнению с исходными, однако по-прежнему были выше показателей у женщин группы контроля (р=0,0045).
Полученные результаты исследования концентрации белка S100β в сыворотке крови у новорожденных с отсроченной манифестацией ПП ЦНС при рождении и в динамике наблюдения свидетельствуют об изменениях в продукции данных биохимических субстратов, безусловно, влияющих на функционирование ЦНС, уже на доклиническом этапе заболевания. Выявленные особенности изменения изучаемых биологически активных веществ у новорожденных с отсроченной манифестацией ПП ЦНС с первых суток жизни свидетельствуют о предшествующих хронических внутриутробных изменениях в нейронах под действием гипоксии из-за развившихся фетоплацентарных нарушений при беременности.
Заключение
Обобщая анамнестические данные, касающиеся заболеваний женщин и их гинекологического статуса, следует отметить, что в период формирования фетоплацентарного комплекса выявленная патология у женщины способствовала недостаточной инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в эндотелий сосудов плацентарной площадки эндометрия. Результатом этого процесса явилась фетоплацентарная недостаточность с развитием гипоксемии и гипоксии у плода и ее повреждающего действия на клетки мозга.
Гипоксия — это универсальный повреждающий фактор, наносящий существенный ущерб внутриутробному развитию плода и дальнейшему неврологическому здоровью ребенка. Согласно современным представлениям о возникновении гипоксических нарушений у новорожденных и детей раннего возраста, в роли ключевого момента выступают метаболические изменения, возникшие вследствие нарушения кровотока в фетоплацентарном комплексе.
В первую очередь, это связано с состоянием здоровья женщины и с особенностями течения ее беременности. Это подтверждается данным исследованием. Все наблюдаемые дети с отсроченной манифестацией ПП ЦНС родились от матерей с наличием значительного количества заболеваний и осложненным течением не только беременности, но и родов, что пагубно сказалось на здоровье их детей. Таким образом, очень важно своевременно диагностировать и проводить медикаментозную коррекцию фетоплацентарных нарушений у матери, не игнорируя их, и антенатальных гипоксических нарушений у плода с целью минимизации постнатальных нарушений. Для принятия тактически верных решений, в качестве дополнительного прогностического маркера отсроченной манифестации перинатального поражения центральной нервной системы, возможно использовать нейробелок S100β. Предлагаемый диагностический подход позволит снизить прогрессию постгипоксических изменений мозга у этой группы детей, их инвалидизацию и повысить эффективность реабилитационных мероприятий.
Друккер Н. А., Палиева Н. В., Петров Ю. А., Погорелова Т. Н., Арндт И. Г.
Журнал «Главный врач юга России»№2 (83) 2022
08.08.2022