• Вконтакте
  • YouTube
Как вступить?

Стойкая пищевая аллергия на белки коровьего молока. Как сформировать толерантность?

Пищевая аллергия продолжает оставаться актуальной проблемой сегодняшнего времени. Число детей с пищевой анафилаксией и острыми IgE-опосредованными аллергическими реакциями имеет тенденцию к росту. Наиболее часто аллергенами-триггерами анафилаксии у детей становятся коровье молоко, куриное яйцо, пшеница, орехи, арахис, рыба и морепродукты.

Терапевтическим подходом к ведению таких пациентов остается элиминация причинно-значимого аллергена до формирования толерантности и купирование острых проявлений при случайном контакте с аллергеном. При стойкой IgE-опосредованной аллергии формирование толерантности к пище происходит крайне медленно. В этой связи родители пациентов вынуждены годами внимательно изучать этикетки на продуктах, тщательно выяснять состав блюд при питании вне дома, отказывать детям в посещении детских праздников, опасаясь возникновения острых жизнеугрожаемых реакций у ребенка при непреднамеренном контакте с причинно-значимым аллергеном. Подобные социальные проблемы психологически значимо травмируют и детей, и взрослых.

Ученые, занимающиеся проблемами острой пищевой аллергии, понимают, что зачастую требуются активные врачебные действия, которые будут направлены на формирование полной или хотя бы частичной переносимости продукта у пациента. В Европе и Америке сейчас активно изучаются нативные и рекомбинантные пищевые лечебные аллергены и отрабатываются протоколы и схемы их применения у пациентов при аллерген-иммунотерапии (АИТ). К сожалению, мы пока не можем проводить иммунотерапию с пищевыми аллергенами у наших детей, да и применение таргетных препаратов у пациентов с пищевой анафилаксией только изучается, между тем знать этих детей и их семьи, динамически их наблюдать и быть готовыми своевременно начать у них таргетную терапию или АИТ — задача сегодняшнего времени.

Цель работы — представить клинический случай ребенка с повторными эпизодами пищевой анафилаксии на белки коровьего молока, обозначить значимость углубленного аллергологического обследования (ISAC, ImmunoCAP) и динамического наблюдения за пациентами со стойкими проявлениями IgE-опосредованной пищевой аллергии.

Пациент Г., 2017 г.р.

Наследственность: у мамы — атопический дерматит, у родной сестры (12 лет) — поллиноз. Мальчик от 2-й беременности (протекавшей с отягощенным акушерским анамнезом, вторичным бесплодием) и от 2 срочных самостоятельных родов. Родился доношенным на 39–40 неделе гестации с массой 3640 г и длиной 54 см, закричал сразу, к груди приложен в родильном зале, получил оценку по шкале Апгар 8/9 баллов. Привит в родильном доме БЦЖ и V1 гепатит В.

Был на грудном вскармливании до двух лет. С первого месяца жизни отмечалось появление сухости кожи, высыпаний на щеках, голенях, животе и спине. Постепенно появилось мокнутие щек и зуд лица, а затем зуд тела и сгибов конечностей.

Поскольку проявления атопического дерматита носили распространенный характер, то прикормы родители не вводили, а в 6 месяцев жизни ребенка с целью докорма была приобретена смесь на козьем молоке. В первый день введения смеси ребенку дали 50 мл. Через 20 минут после кормления у мальчика появился ангиоотек лица, острая генерализованная крапивница, бронхиальная обструкция, нарушение дыхания и потеря сознания. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая сделала внутримышечные инъекции хлоропирамина гидрохлорида и преднизолона и госпитализировала пациента в отделение интенсивной терапии.

После выписки из стационара в связи с гипогалактией у матери родителями была приобретена смесь высокого гидролиза сывороточных белков. Повторная анафилактическая реакция с повторением всех вышеперечисленных симптомов возникла моментально. В тяжелейшем состоянии ребенок был доставлен в реанимационное отделение детской больницы, где находился в течение недели.

После этих двух эпизодов мать исключила все молочные продукты и у себя, и у ребенка. Она строго следила, чтобы нигде не попало коровье молоко, и продолжила грудное вскармливание до 2 лет, боясь любых смесей как триггеров анафилаксии.

Состояние ребенка на безмолочной диете несколько стабилизировалось, однако тяжелое течение атопического дерматита стало причиной исключения из рациона матери и ребенка практически всех основных пищевых продуктов. Поскольку было не ясно, какие продукты были повинны в симптомах атопического дерматита, а рацион питания был крайне скудным, то мать пыталась то убирать, то вводить разные продукты, таким образом запутываясь сама и запутывая врачей.

Третий эпизод пищевой анафилаксии возник у ребенка в 12 месяцев на пробиотики, которые были назначены ребенку с целью лечения симптомов атопического дерматита. Вновь появилась генерализованная крапивница, ангиоотек лица и одышка. Ребенок снова был госпитализирован и находился несколько дней в отделении интенсивной терапии.

Мальчик был направлен к аллергологу в связи с тяжелым течением атопического дерматита после последней госпитализации. Учитывая несколько эпизодов пищевой анафилаксии на молочные протеины в анамнезе и тяжелый атопический дерматит, было принято решение провести компонентную аллергодиагностику ISAC-112, ImmunoCAP.

В проведенном аллергологическом обследовании от 25.06.2018 (ISAC, ImmunoCAP) было выявлено повышение антител к главным специфическим компонентам пищевых аллергенов:

  • коровьего молока: к казеину (nBos d 8) — 16 ISU-E (очень высокий уровень), к альфа-лактальбумину (nBos d 4) — 12 ISU-E (умеренный/высокий уровень), бета-лактглобулину (nBos d 5) — 7,6 ISU-E (умеренный/высокий уровень);
  • куриного яйца: к овомукоиду (nGal d 1) — 7,6 ISU-E (умеренный/высокий уровень), овальбумину (nGal d 2) — 4,9 ISU-E (умеренный/высокий уровень), к кональбумину/овотрансферрину (nGal d 3) — 0,6 ISU-E (высокий уровень);
  • пшеницы: к омега-5 глиадину (rTri a 19) — 0,7 ISU-E (низкий уровень), альфа-амилазе/ингибитору трипсина (nTri a аА_TI) — 2,9 ISU-E (умеренный/высокий уровень);
  • к белкам хранения сои: nGly m 5 — 1,1 ISU-E (умеренный/высокий уровень), nGly m 6 — 1,1 ISU-E (умеренный/высокий уровень);
  • к белкам хранения фундука (nCor a 9) — 3,6 ISU-E (умеренный/высокий уровень).

Кроме того, были выявлены повышенные антитела к ингаляционным аллергенам тимофеевки (nPhl p 4) — 1,5 ISU-E (умеренный/высокий уровень). Обнаружено повышение перекрестно-реагирующих компонентов к тауматин-подобному белку киви (nAct d 2) — 1,5 ISU-E (умеренный/ высокий уровень), установлено повышение специфических иммуноглобулинов из группы «профилины»: к березе (rBet v 2) — 0,4 ISU-E (низкий уровень) и к латексу (rHev b 8) — 1,8 ISU-E (умеренный/высокий уровень). По результатам проведенного аллергологического обследования ребенку и его матери была рекомендована строгая безмолочная, безглютенова и безъяичная диеты с обязательным исключение из рациона сои и бобовых (в том числе арахиса), фундука, киви.

На строгой безмолочной, безглютеновой, безъяичной диетах (и у мамы, и у ребенка) кожа мальчика полностью очистилась. В 2 года было прекращено грудное вскармливание, но аминокислотную смесь в качестве дотации макро- и микроэлементов родители рассматривать отказались. В питание введены все виды мяса, безглютеновые каши и макаронные изделия, овощи, фрукты, ягоды, которые пациент переносит хорошо. Атопический дерматит находится в стадии ремиссии, но у пациента продолжается строгая элиминационная диета.

За прошедший период у ребенка был эпизод острой крапивницы и ангиоотека лица на мясные котлеты, в состав которых входило куриное яйцо. Реакция возникла через 15 минут после употребления котлет. Была вызвана скорая медицинская помощь, врачи промыли ребенку желудок и ввели внутримышечно ГКС (дексаметазон 4,0 мг). Мальчик был госпитализирован и через сутки отпущен домой в стабильном состоянии.

Данные последнего обследования, проведенного 16.08.21 (метод ImmunoCAP), показали повышенные уровни специфических IgE: к казеину — 63,8 кЕдА/л (очень высокий уровень), к альфа-лактальбумину (nBos d 4) — 15,5 кЕдА/л (высокий уровень), бета-лактглобулину (nBos d 5) — 5,91 кЕдА/л (высокий уровень); куриному яйцу — 13,5 кЕдА/л (высокий уровень), глютену (клейковине) — 20,6 кЕдА/л (очень высокий уровень), пшенице — 13,6 кЕдА/л (высокий уровень); ржи — 8,87 кЕдА/л (высокий уровень).

Толерантность к белкам коровьего молока, куриному яйцу, пищевым злакам у ребенка за прошедшие годы не сформировалась. Известно, что истинная пищевая сенсибилизация может стать причиной длительной персистенции пищевой аллергии и препятствием к формированию толерантности. Данный ребенок — претендент на таргетную терапию моноклональными антителами против IgE с шестилетнего возраста. Хотя показание «пищевая анафилаксия» пока не внесено в инструкцию к препарату, но успешные результаты терапии, описанные в зарубежной литературе, вероятно, приведут к внесению изменений в инструкцию и откроют новые возможности для пациентов, страдающих персистирующими формами IgE-опосредованной пищевой аллергии.

 

 

 

Источник: Стойкая пищевая аллергия на белки коровьего молока. Как сформировать толерантность?

Лепешкова Т.С.

Аллергология и иммунология в педиатрии. 2022; 2: 41-43.

Метки:

14.09.2022