Место небулайзерной терапии в лечении бронхиальной астмы у детей.

В обзорной статье представлен анализ данных зарубежных и отечественных исследователей, характеризующих эффективность небулайзерной терапии при бронхиальной астме у детей. В работе рассматриваются новые сведения, сравнивающие эффективность устройств доставки аэрозоля. Преимуществом ингаляционной терапии, определяющим ее широкое использование в детском возрасте, является быстрая доставка в дыхательные пути, высокая местная и низкая системная концентрация лекарственного средства в органах-мишенях.

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма относится к наиболее частой хронической патологии респираторного тракта у детей. В последние годы отмечается тенденция к тяжелому течению заболевания среди детей не только старшего, но и дошкольного и раннего возраста.

Основу медикаментозного лечения бронхиальной астмы составляет аэрозольная терапия. Расширение знаний о механизмах осаждения, анатомической гетерогенности и физиологических особенностях дыхательных путей в детском возрасте позволяет достигнуть оптимального клинического эффекта при безопасном дозировании и исключении ряда существенных побочных эффектов. В данной статье представлены современные предпочтения в выборе форм доставки лекарственных препаратов с позиции эволюции эффективности аэрозольной терапии.

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Поверхность дыхательных путей обеспечивает высокую биодоступность лекарственных препаратов в связи с колоссальной площадью резорбции аэрозолей и обильным кровоснабжением слизистой оболочки в детском возрасте.

На настоящий момент известно, что дозированные аэрозольные средства доставки обладают более низкой скоростью инспираторного вдоха, а также асинхронностью дыхания, что снижает их эффективность при обострении БА.

Небулайзерная терапия – целенаправленная терапия, доставляющая лекарственное вещество до места его «работы». С помощью ингалирования аэрозоля через небулайзер решается проблема координации вдоха и подачи лекарственного вещества у детей любого возраста, процедура технически проста, удобна и может использоваться как в домашних условиях, так и на всех уровнях оказания медицинской помощи. С учетом особенностей препаратов и заболеваний, при которых они применяются, могут быть использованы различные аэрозольные платформы. Основой для проведения аэрозольной терапии является высокодисперсный аэрозоль (диаметр частиц 0,5–5,0 мкм).

Показания для использования небулайзерной терапии при бронхиальной астме:

■ Низкая скорость инспираторного потока менее 30 л/мин (приступ бронхообструкции).

■ Необходимость быстрой доставки препарата в нижние дыхательные пути.

■ Базисная терапия бронхиальной астмы, лечение состояний бронхиальной обструкции у детей раннего возраста (низкая скорость инспираторного потока в силу физиологических особенностей (6–10 л/мин), отсутствие когнитивных возможностей для эффективного вдоха – дискоординация между вдохом и подачей лекарства).

Проблемы при аэрозольной терапии в детском возрасте могут быть связаны со следующими факторами: психологическими особенностями воспитания ребенка (капризность, страх перед небулайзером, маской); большой продолжительностью сеанса ингаляции, шумным режимом работы; согласно клиническим рекомендациям при бронхиальной астме для доставки при помощи небулайзера используются бронходилататоры и глюкокортикостероиды. Применение суспензии будесонида нацелено на быстрое и безопасное купирование дневных и ночных симптомов при обострении бронхиальной астмы.

Быстрое достижение бронхолитического эффекта (5–10 мин) при ингаляции сальбутамола позволяет использовать его в алгоритме терапии приступа БА, трижды, через 20 мин в течение часа с последующей индивидуальной оценкой состояния больного и выбором дальнейшей тактики.

Комбинация адреномиметиков и блокатора мускариновых рецепторов – фенотерол/ипратропия бромид обеспечивает чуть более поздний, но более длительный бронхолитический результат за счет комплексного взаимодействия с адрено- и холинорецепторами.

Для проведения аэрозольной терапии используют три основных вида небулайзеров: ультразвуковые, струйные (наиболее распространенный вариант) и электронно-сетчатые небулайзеры.

Несмотря на разнообразие аэрозольных платформ, для каждого врача, родителя и пациента важно, чтобы средство доставки было надежным, эффективным, безопасным и обеспечивало возможность полноценной активной жизни.

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА НЕБУЛАЙЗЕРА

Анатомия дыхательных путей детей. Утверждение: дыхательные пути детей имеют морфологические отличия, способные повлиять на эффективное распыление аэрозолей.

Доказательство: у детей раннего возраста угол отхождения бронхов от трахеи одинаков, с возрастом меняется – правый бронх является как бы продолжением трахеи. В зоне бифуркации трахеи и области хрящевых колец трахеи и бронхов возникают рециркуляционные потоки аэрозоля, влияющие на осаждение частиц. Осаждение частиц в верхних дыхательных путях связано с ударом о поверхность гипертрофированных миндалин, аденоидных разрастаний, выраженным отеком слизистой. Седиментация частиц в верхних дыхательных путях снижается с возрастом. Увеличение числа Стокса (отношение инерции аэрозоля к управляющим силам вдыхаемого воздушного потока) связано с повышенной вероятностью инерционного осаждения в ротоглотке. Наибольшие показатели числа Стокса отмечаются в раннем возрасте: в 1 год – 21, в 3 года – 16, в 8 лет – 11, в 18 – 7,3.

Вывод. Ингалируемый аэрозоль должен быть максимально монодисперсным с размером частиц менее 5 мкм, чтобы снизить потери в верхних дыхательных путях для пациентов с бронхиальной астмой.

Оседание аэрозольных частиц в дыхательных путях. Уровень и объем седиментации зависят от размера частиц и положения больного.

Доказательство: эффективная седиментация достигается при варьировании диаметра аэрозольных частиц от 1 до 5 мкм. Частицы меньшего размера не имеют собственного инерционного воздушного потока в дыхательном контуре и, оставаясь во взвешенном состоянии, легко выводятся из дыхательных путей на выдохе. На уровне голосовой щели генерируется гортанная струя, которая вызывает локальные турбулентности, распространяющиеся дальше по бронхиальному дереву. Турбулентные потоки меняют величину и траекторию аэрозольных частиц, приводя к осаждению на стенках дыхательных путей. Седиментация частиц 5 мкм в положении сидя максимальна в альвеолах, в положении лежа увеличивается осаждение в области средних и мелких бронхов. Наименьшее осаждение фиксируется в диафрагмальной области. Частицы, осаждающиеся в крупных дыхательных путях, быстрее подвергаются воздействию мукоцилиарного транспорта, тогда как частицы, осаждающиеся на периферии легких, где мукоцилиарный транспорт отсутствует, задерживаются до 22ч.

Вывод. Средство доставки должно обеспечивать образование не менее 70% респирабельных частиц для эффективной седиментации во всех отделах в разных положениях больного с бронхиальной астмой.

Морфофункциональные особенности и вентиляция легких у пациентов с бронхиальной астмой. Дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой имеют морфофункциональные отличия, снижающие равномерность распределения аэрозоля. При тяжелой бронхиальной астме нарушение вентиляции сопровождается дисфункцией малых дыхательных путей и уменьшением периферического распределения лекарства.

Доказательство: ремоделирование дыхательных путей сопровождается неравномерным отеком, что в сочетании с гиперсекрецией вязкой мокроты формирует сложную конфигурацию дыхательных путей и нарушает транспорт аэрозольных частиц. Приступ удушья сопровождается асимметричным бронхоспазмом и бронходилатацией на уровне параллельной 5–9-й генерации бронхов, а также между верхними и нижними долями, что может влиять на распределение ингалируемого вещества. В межприступном периоде бронхи больных БА находятся в более суженном состоянии, чем у здоровых детей. При бронхообструкции оседание частиц смещается из дистальных в более проксимальные бронхиальные дыхательные пути и становится еще более неоднородным. Даже при нормальном значении ОФВ1 у каждого пятого пациента с тяжелой БА снижается индекс легочного клиренса, что свидетельствует о дисфункции малых дыхательных путей, т. е. неоднородной вентиляции периферических отделов.

Вывод. Средство доставки аэрозольных частиц должно учитывать особенности вентиляции при обострении и длительном, тяжелом течении бронхиальной астмы.

Безопасность использования небулайзеров для ингалирования лекарственных веществ. Местное применение исключает возможность развития системных эффектов.

Доказательство: при аэрозольной подаче ингаляционные кортикостероиды фиксируются к цилиарному эпителию на 22–24 ч, что обеспечивает эффективную резорбцию и уменьшает системный эффект. Аэрозольное введение кортикостероидов не приводит к изменению уровня кортизола в крови, слюне и моче пациентов с бронхиальной астмой.

Вывод. Использование небулизированных кортикостероидных препаратов в детском возрасте наиболее безопасно.

Клиническая эффективность использования небулайзеров. Электронно-сетчатые небулайзеры имеют доказанную клиническую эффективность.

Доказательство: электронно-сетчатые небулайзеры имеют самые высокие характеристики производительности, обеспечивая вдыхаемый объем вещества выше в 2–6 раз при меньшем заполнении объема камеры распылителя. Объем сальбутамола, доставляемого через меш-систему, достигает максимального уровня в крови через 30–60 мин, что позволяет рекомендовать его для быстрого купирования бронхообструкции. Минимально эффективная доза для купирования приступа обструкции на 28,4% меньше дозы сальбутамола при использовании струйного небулайзера открытого типа, что позволяет снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Высокая эффективность меш-небулайзера позволяет использовать его при переходе с одного вида вентиляции легких на другой. Исключение влияния вибрации на лекарство делает возможным использование антибиотиков для ингаляционного введения.

Экономическая эффективность использования небулайзеров. Наибольшей экономической эффективностью обладают меш-системы для ингаляций.

Доказательство: равномерное распыление и высокая фракция респирабельных частиц (74%) снижают потери лекарства во время распыления. Требуется меньший объем заполнения камеры распылителя. Наиболее низкий остаточный объем имеют электронно-сетчатые небулайзеры. Обратное осаждение крупных частиц аэрозоля в камеру распылителя в струйных небулайзерах, наряду с испарением лекарства, приводит к снижению концентрации в остаточном объеме. Недоставленная доза в некоторых струйных небулайзерах в 5 раз выше, чем в электронно-сетчатых.

Вывод. Электронно-сетчатые небулайзеры обладают лучшей клинической эффективностью.

Продолжительность ингаляции. Непродолжительное, но эффективное ингалирование целесообразно при обострении БА, комфортно для детей.

Доказательство: наименьшая длительность распыления зарегистрирована у электронно-сетчатых

небулайзеров. Эффективность подачи лекарств достигается за счет использования мундштука и гибкой маски с анатомическими контурами. Длительная ингаляция может привести к снижении комплаенса. Седиментация аэрозолей в желудочно-кишечно тракте у плачущих детей на 50% выше, че у спокойных пациентов.

Вывод. Электронно-сетчатые небулайзеры оптимальны для использования у пациентов, больных бронхиальной астмой, в любой возрастной группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обзор отечественной и зарубежной литературы доказывает высокую эффективность применения небулайзерной терапии у пациентов с бронхиальной астмой. Современные средства доставки учитывают физиологические особенности детского организма, физические свойства и аэродинамику лекарственных средств, обеспечивают быстрое, безопасное и эффективное ингалирование лекарственных средств при целом ряде хронических заболеваний бронхолегочной системы.

Источник: Место небулайзерной терапии в лечении бронхиальной астмы у детей.

Потапова Н.Л.

Медицинский совет. 2022;16(1):82–87.

16.09.2022