Комплексный подход к лечению аллергического ринита у детей

В педиатрической практике среди хронических заболеваний верхних дыхательных путей частота встречаемости аллергического ринита одна из наиболее высоких. Наряду с противовоспалительными препаратами (топические глюкокортикостероиды, антилейкотриены, антигистаминные препараты), важную роль в терапии аллергического ринита играют и средства экстренной помощи. Применение деконгестантов у детей должно быть ограничено 7–10 днями. Одним из способов повышения эффективности экстренной терапии является использование комбинации альфа-1-адреномиметика с топическими антигистаминными препаратами, например комбинированного препарата интраназального антигистамина (диметиндена малеат) и деконгестанта (фенилэфрин) в форме назальных капель.

Введение

Аллергический ринит (АР) – наиболее распространенная форма аллергического поражения органов респираторного тракта, встречающаяся у детей разных возрастных групп. Примечательно, что распространенность АР в младших возрастных группах выше, чем у более старших пациентов детского возраста. Такая диспропорция позволяет некоторым исследователям задаваться вопросом «у каждого ли ребенка вскоре разовьется АР?». Несмотря на то что ответ на него остается пока отрицательным, сама постановка вопроса подчеркивает высокую актуальность информации о диагностике и терапии этого заболевания для врачей самого широкого круга специальностей, не только аллергологов-иммунологов и оториноларингологов. В международных и отечественных рекомендациях по АР подчеркивается необходимость вовлечения в постановку диагноза, выбор и коррекцию терапии АР в первую очередь врачей семейной медицины, участковых педиатров и терапевтов.

В основе патогенеза АР лежит хроническое воспаление слизистой верхних дыхательных путей. Оно обеспечивается целым каскадом межклеточных взаимодействий, вовлекающих покровный эпителий носовых ходов, подслизистые клетки соединительной ткани и иммунокомпетентные клетки, как резидентные, так и привлекаемые в очаг воспаления хемокинами. Как и у других болезней аллергической группы (атопический дерматит, бронхиальная астма), с точки зрения механизмов патогенеза течение АР имеет хронический, неизлечимый характер. При этом у большинства пациентов можно выделить периоды

обострения и периоды ремиссии заболевания. Клиническая очерченность и частота смены этих этапов зависят от возраста пациента, степени тяжести и наличия осложнений АР, а также спектра сенсибилизации – количества и характера причинно-значимых аллергенов.

Кроме четырех симптомов, которые описывают как типичные для АР (чихание, заложенность роса, обильное водянистое отделяемое и зуд в носу), в реальной клинической практике, особенно у детей младшего возраста, требуют внимания и другие проявления, связанные с нарушением носового дыхания: рецидивирующие респираторные инфекции, нарушения ночного сна, в возрастной перспективе – нарушения формирования лицевого скелета, нарушения прикуса зубов и т. п.

Известно, что риск поведенческих нарушений у детей прямо связан с длительностью периодов обострений АР. Для прогноза течения заболевания в целом, а также риска осложнений имеет значение не только тяжесть, но и длительность периодов обострений, и быстрота начала экстренной терапии.

Актуальные международные и российские согласительные документы обращают внимание на то, что значительная часть исследований по АР проведена среди взрослых пациентов. Формирование на их основе клинических рекомендаций, ориентированных на педиатрическую практику, может быть затруднено и/или недостаточно обоснованно; потребность в наблюдениях АР у детей в условиях реальной клинической практики высока. Актуальны сравнительные характеристики триггеров обострений АР у пациентов разных возрастных групп, а также пациентов с разным спектром сенсибилизации. Гетерогенность АР у детей и наличие клинико-патогенетических групп с разным прогнозом течения заболевания подчеркивается в свежих публикациях по проблеме.

Основой плановой профилактической терапии АР являются противовоспалительные средства. В отличие от астмы в эту группу входят не только интраназальные глюкокортикостероиды (инГКС) и антилейкотриеновые препараты, но и антигистаминные препараты. Актуальные российские и международные документы подчеркивают ограничения при использовании назальных деконгестантов (не более 14 дней непрерывного применения), однако именно эти препараты относятся к средствам скорой помощи, экстренной линии терапии обострения АР независимо от триггера. В арсенал возможных вспомогательных средств терапии АР входят различные варианты солевых растворов (применяемые как с целью увлажнения слизистой носа, так и для элиминации попавших на нее с током воздуха частиц аллергенов). Для гипертонических растворов обсуждается умеренное противоотечное действие, однако их эффективность ниже, чем у деконгестантов, и отличается индивидуальностью уровня клинического ответа у разных пациентов. Обсуждается применение по показанию «аллергический ринит» препаратов омализумаба, однако доля пациентов, получающих такое лечение, пока крайне мала. Использование системных глюкокортикостероидов для плановой терапии АР в педиатрической практике представляется патогенетически необоснованным и связанным с существенно большими рисками осложнений, чем с потенциальной пользой от проводимого лечения.

Традиционно при АР, как и при многих других хронических заболеваниях, выделяют три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. На практике, для упрощения выбора профилактической терапии, предложено выделение легкого ринита (пациенты не требуют инГКС) и объединенной группы среднетяжелого и тяжелого течения. Последнюю группу пациентов отличает большая частота и длительность обострений, больший объем профилактической терапии и более частые осложнения (вторичные инфекционные риниты, синуситы, отиты и т. п.). При этом средства купирования обострений, независимо от тяжести АР и используемого классификационного подхода, остаются общими: антигистаминные препараты (пероральные и/или топические) и деконгестанты.

Сравнительные исследования двух способов доставки антигистаминных препаратов – перорального и интраназального представляются не вполне рациональными. Доступные метаанализы, международные рекомендации не дают однозначного предпочтения ни одному из методов доставки; нередко предлагается опираться на предпочтения самого пациента.

Тем не менее все актуальные публикации подчеркивают как минимум не меньшую клиническую эффективность интраназальных антигистаминов. Одной из возможных стратегий является и комбинация этих двух методов введения у одного пациента, когда интраназальные средства назначаются при стартовой терапии обострения, а плановая профилактика осуществляется системными антигистаминами.

Заметную трудность представляет ведение пациентов с АР в возрасте младше трех лет, когда инструкции зарегистрированных в Российской Федерации инГКС ограничивают или запрещают их использование. Для таких детей особенно важны быстрое купирование обострения, эффективная борьба с отеком стенки носа, купирование гиперсекреции слизи эпителием верхних дыхательных путей. Одним из комфортных, эффективных и юридически обоснованных вариантов экстренной терапии в этом случае является использование комбинированного препарата интраназального антигистамина (диметиндена малеат) и деконгестанта (фенилэфрин).

Особенностью этого препарата являются удачное сочетание селективного миметика альфа-1-адренорецепторов и антигистаминного компонента с маловыраженным седативным эффектом (при интраназальном введении только незначительное количество диметиндена проникает через гематоэнцефалический барьер).

Кроме того, лекарственная форма капель обладает близкими к физиологическим кислотностью и осмолярностью, что исключает ирритантные реакции воспаленной слизистой при применении препарата даже младшим пациентам. Этот препарат хорошо известен педиатрическому сообществу и широко используется в реальной клинической практике.

Источник: Комплексный подход к лечению аллергического ринита у детей.

Камаев А.В., Трусова О.В., Камаева И.А., Ляшенко Н.Л.

Медицинский совет. 2022;16(1):184–189.

08.11.2022