Клинический случай первичного комбинированного иммунодефицита. Хронический кожно-слизистый кандидоз у девочки 5 лет
Первичные иммунодефицитные состояния всегда представляют сложности для своевременной их диагностики, особенно в первичном звене здравоохранения. 10 признаков, позволяющих заподозрить первичный иммунодефицит (ПИД) выделены Медицинским консультативным советом фонда Jeffrey Modell (JMF, США) и адаптированы к применению в Российской Федерации с 2011 года. Это: 4 и более отита в год; 2 и более тяжелых обострения синусита в год; антибиотикотерапия в течение 2 и более месяцев с недостаточным эффектом; 2 и более пневмонии в год; отставание ребенка в росте и физическом развитии; повторяющиеся глубокие абсцессы кожи или внутренних органов; рецидивирующая молочница на слизистой оболочке рта и грибковое поражение кожи; необходимость применения антибиотиков внутривенно для достижения контроля инфекционного процесса; 2 и более эпизода тяжелой генерализованной инфекции, включая септицемию; наличие ПИД у членов семьи. Активная просветительская работа позволила увеличить число впервые выявленных случаев ПИД только за три года деятельности сети российских JMF-центров (2011–2013 гг.) в семь раз.
Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек описан еще в 1960-х годах, и в 2006 г. заболевание было отнесено к редким (орфанным) «легко выявляемым иммунодефицитным синдромам» с невыясненной причиной, поскольку всегда сопровождался дефектами клеточно-опосредованных ответов. Развитие иммунологии способствовало расширению поиска причин болезни, в том числе и генетических. Обнаружены мутации гена, кодирующего образование разных доменов сигнального трансдуктора и активатора транскрипции STAT1, что проявляется дефектом IL17-продуцирующих Т-клеток и нарушением устойчивости к одному слабопатогенному микроорганизму — грибам рода Candida, в отличие от других ПИД, обычно проявляющихся чувствительностью ко многим микроорганизмам.
Хронический кожно-слизистый кандидоз наследуется аутосомно-доминантно. Однако эпигенетические факторы являются одной из причин феномена неполной пенетрантности дефекта при данном типе наследования, когда при наличии генетического дефекта фенотип заболевания не проявляется или проявляется не полностью.
Представленный случай интересен тем, что диагноз ПИД у девочки в возрасте до 3 лет не был заподозрен, несмотря на формулировку «легко выявляемый иммунодефицитный синдром», оба родителя ребенка не имеют выраженных отклонений в состоянии здоровья.
При первичном обращении в возрасте 3 лет 2 месяцев мама девочки предъявляла жалобы на периодически появляющиеся беловатые высыпания на щеках, губах и миндалинах, что сопровождалось их отечностью и гиперемией.
Из анамнеза заболевания известно, что с возраста 1 месяца беспокоили стойкие опрелости, которые купировались только при применении флуканозола. С 3 месяцев — проявления молочницы, которые трудно поддавались местному лечению, носили распространенный характер и требовали применения противогрибковых препаратов peros. В 5-месячном возрасте — кандидоз слизистой ротовой полости, рецидивирующее течение. С тех пор мама ребенка каждый раз при развитии ОРВИ, усилении проявлений пищевой аллергии (диагностированной в 7 месяцев) отмечала рецидивы фарингомикоза и использовала с положительным эффектом клотримазол (1 %-й раствор для полости рта), а также флюконазол внутрь. С 3 лет состояние ухудшилось: явления кандидоза распространились на заднюю стенку глотки, на слизистую оболочку губ, трижды возникали афтозные стоматиты, в случае отмены противогрибковой терапии высыпания появлялись вновь. Одновременно частое рецидивирование кожных высыпаний в виде папулезной сыпи на ягодицах, а с 2,5 лет появление высыпаний на коже ягодиц, ног, рук, шеи папулезного характера на гиперемированном основании с незначительным количеством серозного содержимого в центре папулы, не группированные, без субъективных ощущений, подсыхающие на фоне обработки антисептиками. За прошедшее время неоднократно обращались к врачам аллергологам-иммунологам, назначалось обследование и симптоматическое лечение.
Особенности анамнеза жизни: от 1-й беременности, протекавшей на фоне ХФПН, ОРВИ, обострением ХГВИ 2 типа при сроке 4–7 недель. Маме на момент рождения ребенка 34 года. У матери в юности был плоский лишай, сейчас стойкая ремиссия. У отца ребенка — сухая себорея волосистой части головы и кожи лица, периодически пользуется противогрибковыми наружными средствами с положительным эффектом.
Особенности, выявленные при осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, влажности, умеренно выраженный гипертрихоз на руках, спине, ногах; в области ягодиц и подколенных ямок в небольшом количестве папулезные элементы розового цвета. Отмечается редкий рост волос на голове (с рождения), брови и ресницы без патологии. Слизистые оболочки розовые, кайма губ сухая. При осмотре задняя стенка глотки покрыта густо бело-серым налетом, единичные элементы на слизистой полости рта. Небные миндалины гипертрофированы до 2-й степени с единичными островками бело-серого налета. Со стороны других органов и систем без видимой патологии.
Впервые ребенку был поставлен предварительный диагноз — иммунодефицитное состояние, комбинированное с компрометацией клеточного звена иммунитета и фагоцитоза (примечание: по данным иммунограммы); рецидивирующий фарингомикоз. В отделении гастроэнтерологии дополнительно проведена ФГДС, по результатам которой выявлен кандидозный эзофагит. Ребенок направлен в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева». Проведено генетическое исследование, выявлена мутация в STAT1 c.863 > T, p.Thr288IIe в гетерозиготном состоянии. Поставлен диагноз — первичный иммунодефицит, комбинированный (мутация в гене STAT1 c.863 > T, p.Thr288IIe в гетерозиготном состоянии). Хронический кожно-слизистый кандидоз. Грибковый эзофагит. Аденоидит, реконвалесцент. Гипертрофия аденоидов 2–3-й степени. Гипертрофия небных миндалин. Хронический гастродуоденит.
Девочка на протяжении 1,5 лет в постоянном режиме с регулярным пересмотром и подбором дозы получает препарат интраконазол (из расчета 4 мг/кг/сут). Достигнут отчетливый положительный эффект при наблюдении в динамике. Продолжается прежнее лечение и курсы реабилитационной терапии.
Описанный случай подчеркивает необходимость большей осведомленности врачей-педиатров, аллергологов-иммунологов в данной проблеме для достижения наиболее благоприятного прогноза для пациентов, страдающих наследственными заболеваниями. Ведение таких пациентов подразумевает также обеспечение приверженности к данной пожизненной терапии всей семьи ребенка.
Шамраева В.В., Григоренко Г.В., Фурсова Н.В.
Аллергология и иммунология в педиатрии. 2022; 3: 60–62.
09.11.2022