Рациональная терапия острого среднего отита у детей с позиции доказательной медицины
Острый средний отит (ОСО) является одним из наиболее распространенных заболеваний у детей и взрослых и одной из наиболее частых причин назначения антибактериальной терапии, зачастую необоснованного. В обзоре представлены данные о заболеваемости ОСО среди детского населения России, а также наиболее частые вирусные и бактериальные возбудители заболевания. Введен термин «ототропные» применительно к вирусным патогенам, способным вызывать развитие ОСО с большей вероятностью. Обсуждается роль микробиоты при развитии ОСО. Рассматриваются трудности диагностики ОСО у детей и вопросы его лечения.
Актуальность
Острый средний отит (ОСО) является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний у детей и одной из ведущих причин назначения противомикробных препаратов. Несмотря на то, что традиционно ОСО рассматривается как бактериальное осложнение вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП), в настоящее время доказана способность ряда респираторных вирусов вызывать развитие ОСО без участия бактериальных возбудителей. Косвенным подтверждением этого являются сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости ОСО среди детского контингента на фоне внедрения вакцинопрофилактики пневмококковой и гемофильной инфекций, рассматриваемых как классические этиологические факторы ОСО. По данным ряда авторов, до одной трети всех случаев острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей сопровождаются появлением симптомов среднего отита, преимущественно в течение первой недели от начала заболевания. Изменение взглядов на роль вирусов в развитии воспалительных заболеваний среднего уха у детей, а также внедрение вакцинопрофилактики гриппа в педиатрическую практику привело к определенному сокращению числа обращений за медицинской помощью, а в случае легкой и среднетяжелой формы ОСО — ведению пациентов без начального назначения антибиотиков. Также было показано, что ранняя противовирусная терапия значимо снижает частоту развития ЛОР-осложнений, в том числе ОСО у детей.
Респираторные вирусы как причина ОСО
Традиционно ОСО рассматривается как результат бактериальной или вирусно-бактериальной коинфекции, однако в ряде экспериментов на различных моделях было установлено, что респираторные вирусы способны вызывать развитие ОСО без участия бактериальных отопатогенов. Так, в исследованиях было показано, что у 10% детей с ОСО в полости среднего уха не выявлялись бактериальные патогены, колонизирующие носоглотку, что позволило рассматривать данные случаи как вирусный ОСО. Очевидно, что любой респираторный вирус может привести к развитию ОСО, но результаты ряда исследований позволяют выделить группу ототропных вирусных патогенов, способных вызывать развитие ОСО с большей вероятностью. К их числу можно отнести риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), коронавирусы (как сезонные 229E, OC43 и NL63, так и SARS-COV-2), аденовирусы и бокавирусы.
Оценивая роль РСВ-инфекции, необходимо отметить ее особую актуальность в когорте детей первых 2 лет жизни, наиболее уязвимых в случае сочетанного поражения верхних и нижних дыхательных путей с вероятностью тяжелого бронхиолита, а в случае присоединения ЛОР-осложнений — применения антибактериальной терапии. Реинфекция РСВ возникает примерно у 75% детей на втором году жизни. ОСО является нередким осложнением РСВ-инфекции и может возникать у 50% больных. Частота РСВ-ассоциированного ОСО значительно выше у детей в возрасте до 2 лет по сравнению с пациентами более старшего возраста (73% против 30%).
Патогенез «вирус-индуцированного» ОСО
Наиболее часто симптомы ОСО развиваются одновременно или сразу после острой респираторной инфекции. Более 90% детей с ОСО имеют сопутствующие симптомы острого респираторного заболевания. Ведущими бактериальными отопатогенами являются Streptococcus pneumoniae, нетипируемая Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, колонизирующие носоглотку младенцев с раннего возраста. Система мукозального иммунитета и механизмы колонизационной резистентности обеспечивают «незаметное» присутствие указанных бактериальных возбудителей до момента появления вирусной инфекции, вызывающей изменения носоглоточной среды. Сосуществование бактериальных отопатогенов и сложные взаимодействия между бактериями и респираторными вирусами влияют на течение ИВДП и в конечном итоге на исход ОСО. Исходным этапом патогенеза вирус-индуцированного среднего отита является воспаление слизистой носоглотки и евстахиевой трубы, вызванное респираторными вирусами, что обусловливает иммунные и воспалительные реакции, включая образование цитокинов, хемокинов и медиаторов воспаления. Респираторные вирусы создают условия для возрастания колонизации и адгезии бактерий к эпителиальным клеткам слизистой носоглотки. Химические и иммунологические свойства секретируемых веществ изменяют реологию секретов слизистых и снижают мукоцилиарный клиренс клеток слизистой носоглотки и полости среднего уха. Нарастающая дисфункция/обструкция евстахиевой трубы и отрицательное давление в среднем ухе способствуют проникновению как бактерий, так и респираторных вирусов из носоглотки в полость среднего уха, вызывая воспаление, накопление жидкости и повышение давления в среднем ухе, определяющее признаки и симптомы ОСО. Веским доказательством важной роли вирусов являются данные о том, что при ОСО респираторные вирусы обнаруживаются в большинстве образцов из носоглотки и до 70% образцов жидкости из среднего уха.
Диагностика ОСО
Поскольку наиболее часто ОСО страдают дети первых 2 лет жизни, в клинической практике диагностика заболевания нередко бывает затруднена из-за возрастных особенностей пациентов. Диагностика ОСО у детей раннего возраста затруднена из-за невозможности собрать анамнез у самого больного, а также отсутствия патогномоничных симптомов. При сборе анамнеза родители пациента могут указывать на повышенное беспокойство, прерывистый сон, во время которого ребенок ворочает головой и тянет руку к больному уху или трет его. Проявления ОСО у данной категории пациентов неспецифичны и вариабельны. К ним относятся: лихорадка, вынужденное положение в постели, монотонный или приступообразный плач, тошнота и рвота, возможно развитие заторможенности и судорог. Следует отметить, что в отсутствие клинической настороженности связать описанные симптомы с воспалительными заболеваниями среднего уха не всегда удается.
Основным симптомом ОСО является боль, что обусловлено богатой иннервацией среднего уха. Боль в ухе может полностью отсутствовать при бессимптомно протекающем или рецидивирующем среднем отите. Эквивалентами болевого синдрома при отите у новорожденных и грудных детей являются общее беспокойство, нарушение сна, отказ от кормления или наоборот — коллатеральное сосание, когда ребенок сосет только одну грудь, противоположную больному уху, и начинает плакать при прикладывании к другой груди. К числу местных проявлений ОСО у детей относятся регионарный лимфаденит и набухание средней височной вены. Отоскопия позволяет объективно оценить наличие воспаления в барабанной полости, однако и здесь нужно учитывать некоторые трудности — барабанная перепонка у детей младшего возраста лежит под острым углом к наружному слуховому проходу, нередко она утолщена и плохо обозрима. Диагностическими критериями ОСО являются: острое, внезапное появление симптомов ОСО в большинстве случаев одновременно или сразу после появления симптомов ОРВИ. Наличие жидкости в полостях среднего уха (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности при отоскопии, оторея). Выявляемая при отоскопии гиперемия барабанной перепонки, в клинической картине преобладают выраженная боль, нарушение поведения во сне при кормлении. Снижение слуха.
Терапия ОСО
Терапия комплексная и определяется стадией заболевания. Выделяют 5 стадий ОСО: стадия острого евстахиита, стадия острого катарального воспаления, стадия острого гнойного воспаления, постперфоративная и репаративная стадии. Симптомы каждой стадии ОСО и задачи терапии соответственно разные.
Для минимизации риска перехода ОСО в постперфоративную стадию необходимо особое внимание уделять стартовой терапии ОСО. Основное внимание в лечении ОСО уделяется восстановлению функции слуховой трубы, местной и системной противовоспалительной и анальгезирующей терапии. Вопрос назначения антибактериальной терапии на данном этапе достаточно дискутабельный, учитывая возможность вирус-индуцированного ОСО. Для купирования тубарной дисфункции, уменьшения отека слизистой оболочки полости носа и носоглотки рекомендованы сосудосуживающие средства — α-адреномиметики, которые снижают давление в барабанной и других полостях среднего уха. На данной стадии проводится элиминационно-ирригационная терапия изотоническим стерильным раствором морской воды, поэтому рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов у детей дошкольного возраста по причине высокого риска развития средних отитов.
Учитывая тот факт, что на первых трех стадиях заболевания ведущей жалобой является боль в ухе, сила и выраженность которой напрямую зависят от стадии воспаления и крайне негативно сказываются на качестве жизни пациента, назначение анальгетиков является необходимым условием терапии ОСО. Боль на доперфоративной стадии резко усиливается, приобретает нестерпимый характер, иррадиирует по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т. д. (дистантная оталгия). Более безопасным считается применение местноанестезирующих препаратов в виде ушных капель.
Согласно актуальной версии клинических рекомендаций Минздрава России от 2021 г. в доперфоративном периоде проводится местная противовоспалительная и обезболивающая терапия. Необходимо отметить, что в ряде зарубежных публикаций, посвященных проблеме лечения ОСО у детей, местные анальгезирующие препараты рекомендуется сочетать с оральными формами НПВП — ибупрофеном и парацетамолом.
Вопрос своевременности и обоснованности применения антибактериальных препаратов является достаточно актуальным, учитывая стратегию сдерживания применения антибиотиков в клинической практике на фоне глобального распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей. Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава России по терапии ОСО, утвержденным в 2021 г., местные препараты с антибиотиками в виде ушных капель не рекомендованы к применению на доперфоративной стадии ОСО. Стоит признать, что не все формы ОСО требуют назначения системных антибиотиков, так как острое воспаление среднего уха легко можно перепутать с дебютом ОРВИ или экссудативного среднего отита.
Согласно действующим клиническим рекомендациям стартовая системная антибактериальная терапия рекомендуется: детям первых 2 лет жизни с выраженными симптомами ОСО или при наличии отореи; при рецидивирующем течении заболевания; при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 ч; пациентам с сопутствующей патологией, обусловливающей более высокий риск неблагоприятного течения заболевания. Дети с нетяжелыми симптомами заболевания, включая детей младше 2 лет с односторонним ОСО, могут первоначально наблюдаться в течение 48 ч без назначения антибиотиков. Антибактериальными препаратами первой линии являются амоксициллин (80–90 мг/кг в сутки), а в случае если ребенок получал амоксициллин в течение предыдущих 30 дней — комбинация амоксициллин + клавулановая кислота (90 мг/кг амоксициллина и 6,4 мг/кг клавулановой кислоты в сутки в 2 приема). Пероральные цефалоспорины в качестве стартовой терапии могут применяться у больных ОСО при наличии подтвержденной непереносимости аминопенициллинов. Препаратами второй линии системной антибактериальной терапии, при низкой эффективности препаратов первой линии в течение 72 ч, являются комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами β-лактамаз или цефалоспорины третьего поколения.
Заключение
Острый средний отит является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. В то время как бактериальные отопатогены колонизируют носоглотку с раннего возраста, именно спорадической респираторной вирусной инфекции отводится роль инициатора развития ОСО, а в 5–10% случаев воспаление в полости среднего уха возникает при отсутствии обнаруживаемых колонизирующих патогенных бактерий, что не исключает участие комменсальной микробиоты. Рациональная стартовая терапия как первичной ОРВИ, так и ОСО играет решающую роль. Назначение на начальных стадиях ОСО топической анальгезирующей терапии позволяет избежать развития осложнений и необоснованного применения противомикробных препаратов, препятствует бактериальной колонизации носоглотки и барабанной полости, а также развитию антибиотикорезистентности.
Источник: Рациональная терапия острого среднего отита у детей с позиции доказательной медицины.
Усенко Д.В.
РМЖ. Мать и дитя. 2022;5(3):237–243.
DOI: 10.32364/2618-8430-2022-5-3-237-243.
18.11.2022