Возможности комбинированных назальных препаратов в лечении острой ринологической патологии у детей

В данной статье авторами представлен короткий обзор существующих данных по применению комбинированных препаратов на основе N-ацетилцистеина и туаминогептана в терапии острой ринологической патологии у детей. Авторы представляют обобщенные данные о характере течения острого ринита как основного проявления острой респираторной вирусной инфекции у детей и современных взглядах на тактику лечения данного состояния. Изложены основные тезисы по симптоматической терапии назальной обструкции при остром рините с помощью назальных деконгестантов.

Введение

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – самая распространенная форма инфекционных заболеваний и основное проявление острых респираторных заболеваний в педиатрической практике. Согласно данным Минздрава России и Роспотребнадзора, в 2017–2018 гг. показатель заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей у детей в возрасте 0–17 лет в среднем находился на уровне около 80 тыс. случаев заболеваний на 100 тыс. человек. Дети в дошкольном возрасте переносят в среднем 6–8 эпизодов ОРВИ в год. При этом уровень заболеваемости ОРВИ у детей, посещающих дошкольные детские образовательные учреждения, минимум на 10–15% выше, чем у неорганизованных детей.

Наиболее частым проявлением ОРВИ у детей является ринит или назофарингит. Поражение слизистой оболочки полости носа имеет место более чем в 70% случаев ОРВИ, а наиболее часто в качестве этиологического фактора данных состояний – риновирусная инфекция. Характерной особенностью вирусных ринитов, в т. ч. риновирусной этиологии, считают острое начало с коротким продромальным периодом, максимальной выраженностью симптомов в течение первых 3 дней и обычно легким течением с саморазрешением процесса к 5–7-му дню от начала заболевания. Согласно данным последних исследований, более чем в 90% случаев вирус поражает не только слизистую оболочку полости носа, но и околоносовых пазух, что делает актуальным понятие «острый вирусный риносинусит». По этой причине в общемировой практике в диагностике острого риносинусита в настоящее время рекомендовано отказаться от проведения столь популярного в России рентгенологического исследования околоносовых пазух в полуаксиальной проекции.

Симптомы острого ринита являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. интерлейкин 8 (ИЛ-8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и с выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться многократно, приводя к изменению цвета и увеличению вязкости секрета. С учетом этих данных можно утверждать, что изменение цвета назального секрета не является патогномоничным симптомом бактериальной инфекции.

Врачам-педиатрам необходимо помнить, что у детей дошкольного возраста острый ринит всегда сопровождается реактивными воспалительными изменениями со стороны глоточной миндалины (аденоидитом). Это нередко обусловливает сохранение таких симптомов, как заложенность носа и задняя ринорея, до нескольких недель. При отсутствии сопряженных осложнений со стороны среднего уха и придаточных пазух носа и значимого влияния на качество жизни ребенка (нарушение сна и/или дневной активности ребенка из-за кашля и/или затруднения носового дыхания) аденоидит не должен рассматриваться как патологическое состояние. Лечебная тактика подобных состояний сводится к динамическому наблюдению за пациентом и оптимизации туалета полости носа путем проведения ирригационной терапии изотоническими солевыми растворами.

Симптоматическая терапия при остром рините у детей

С учетом особенности течения острого ринита у детей, в основе лечения этой патологии лежит динамическое наблюдение за пациентом, изоляция пациента (обычно в домашних условиях с целью уменьшения распространения вирусной инфекции в детском коллективе) и симптоматическое лечение. Согласно большинству национальных документов по лечению острых ринитов/назофарингитов, основной группой препаратов, используемых с целью симптоматической терапии ринологических симптомов заболевания, являются назальные капли/спреи альфа-адреномиметиков (сосудосуживающих препаратов или деконгестантов). Основным эффектом, который реализуется при применении данных препаратов, является устранение заложенности носа. Заложенность носа, или назальная обструкция, является основным симптомом при рините, выраженность которого во многом определяет самочувствие пациента на протяжении всего заболевания. Другие симптомы ринита, как ринорея (выделения из носа) и чиханье, обычно, являются кратковременными, отмечаясь лишь в период разгара заболевания, и редко оказывают значительное влияние на самочувствие пациента. Во избежание нежелательных явлений, ассоциированных с применением назальных деконгестантов, рекомендуется назначать их коротким курсом (не более 5 дней), строго соблюдая разовую дозу и кратность применения препарата.

При этом необходимо отметить, что заложенность носа в разные сроки течения острого ринита может быть вызвана различными причинами: в первые дни заболевания затруднение носового дыхания обычно связано с выраженным отеком слизистой полости носа, для уменьшения которого традиционно и используют назальные деконгестанты. Начиная с 4–5-го дня заболевания, определенную долю в развитии назальной обструкции начинает вносить скопление густого секрета в полости носа и носоглотки. Использование назальных сосудосуживающих препаратов как средств монотерапии острого ринита в данном случае может иметь меньшую эффективность, т. к. скопление вязкого секрета в полости носа, который пациент не всегда может отсморкать (особенно в детском возрасте), препятствуют контакту введенного в полость носа препарата со слизистой оболочкой. В связи с этим у пациентов на стадии разрешения острого ринита, а также у пациентов с клиникой поствирусного и бактериального риносинусита в качестве средств улучшения функции носового дыхания большой интерес представляют комбинированные топические препараты, содержащие в качестве действующего вещества не только деконгестант, но и компонент, влияющий на уменьшение вязкости назального секрета. В оториноларингологической практике, в т. ч. у детей, накоплен хороший опыт применения подобного препарата, представляющего из себя комбинацию неферментного муколитика N-ацетилцистеина и туаминогептана сульфата, обладающего сосудосуживающими свойствами. Эффективность туаминогептана в качестве деконгестанта была продемонстрирована в результате двойного слепого сравнительного рандомизированного исследования, в ходе которого оценили показатели передней активной риноманометрии, выполненной до использования препарата, а также через 5, 10 и 20 мин после его аппликации. Полученные данные позволили констатировать, что туаминогептан и ксилометазолин имеют схожие показатели скорости наступления сосудосуживающего действия и выраженности влияния на функцию носового дыхания (силу сосудосуживающего действия).

N-ацетилцистеин – муколитик и не только

Одним из наиболее изученных в оториноларингологической практике муколитиков является N-ацетилцистеин. Возможность его местного применения (аппликации на слизистые оболочки, использование в качестве средств для ингаляций через небулайзеры, введение в околоносовые пазухи и полости среднего уха) как самостоятельно, так и в виде комбинаций с другими лекарственными веществами обуславливает большой интерес к применению препаратов на основе N-ацетилцистеина в оториноларингологической практике. N-ацетилцистеин представляет собой прямое муколитическое средство, действие которого связано со способностью его свободных сульфгидрильных групп разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи кислых мукополисахаридов вязкого секрета. Кроме того, за счет стимуляции продукции бокаловидными клетками менее вязких сиаломуцинов препарат снижает адгезию условно-патогенных бактерий на эпителиальных клетках. Наличие SH-группы и внутриклеточный метаболизм ацетилцистеина в глутатион объясняет высокий уровень антиоксидантной и противовоспалительной активности, что вместе с антиадгезивным действием может быть направлено на предупреждение активации условно-патогенной бактериальной микрофлоры на слизистой оболочке респираторного тракта.

С учетом существующей проблемы с антибиотико-резистентностью определенный интерес и перспективы к дальнейшему изучению имеет вопрос антибактериального действия самого N-ацетилцистеина. В экспериментальном исследовании шведских микробиологов установлено, что при воздействии раствора N-ацетилцистеина в концентрации 0,5 мг/мл нарушается рост бактериальной колонии в 50% случаев, а при воздействии раствора N-ацетилцистеина в концентрации 2 мг/мл – в 100%.

В экспериментальном исследовании американских инфекционистов установлено, что раствор N-ацетилцистеина в концентрации 80 мг/мл обладает бактерицидным действием на 99,9% бактериальных клеток и дрожжеподобных грибов. Минимальный бактерицидный эффект отмечается уже при концентрации раствора N-ацетилцистеина 5–10 мг/мл.

Вышеперечисленные свойства позволяют говорить о патогенетической обоснованности применения препаратов N-ацетилцистеина в терапии острых воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух не только вирусной, но и бактериальной этиологии (в качестве средств адъювантной терапии), что было отражено в рекомендациях Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов России по лечению острого синусита.

Выводы

Исходя из вышеизложенного, можно констатировать, что комбинированные назальные препараты имеют высокую обоснованность к применению в лечении острой воспалительной патологии полости носа и околоносовых пазух. Как вариант подобных комбинированных препаратов, сочетание неферментного муколитика N-ацетилцистеина и туаминогептана сульфата имеет хорошие перспективы применения как в симптоматической терапии острого ринита, так и в качестве средства вспомогательного лечения острого синусита.

 

 

Источник: Возможности комбинированных назальных препаратов в лечении острой ринологической патологии у детей.

Тулупов Д.А., Карпова Е.П.

Медицинский совет. 2021;(1):67–70.

doi: 10.21518/2079-701X-2021-1-67-70.

10.01.2023