Анализ клинических случаев анафилаксии у детей

Клинические проявления анафилаксии наблюдаются в разные возрастные периоды. Ведущей причиной развития анафилаксии у детей является пищевая аллергия. Анафилаксия в старшем возрасте может быть проявлением перекрестной реакции у детей с пыльцевой аллергией, в подростковом возрасте в качестве триггера могут выступать лекарственные и иммунобиологические препараты (вакцины). Установлено, что в настоящее время имеет место гиподиагностика анафилаксии в детском возрасте.

Введение

Анафилаксия — это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Необходимо подчеркнуть, что возможно развитие анафилаксии с поражением кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и дыхательных нарушений.

В настоящее время отмечается увеличение частоты и распространенности анафилаксии. Так, в систематическом обзоре, включающем анализ 59 исследований, отмечено, что частота анафилаксии среди детей во всем мире широко варьирует от 1 до 761 на 100 тыс. человек в год. При этом дети в возрасте от 0 до 4 лет наиболее подвержены риску госпитализации в связи с тяжелыми проявлениями анафилаксии.

Этиологическим фактором анафилаксии у детей могут быть пищевые, лекарственные, инсектные аллергены. Однако наиболее частой причиной являются пищевые аллергены: ими обусловлены до 50–81% случаев. Среди продуктов, вызывающих анафилаксию, значимыми являются коровье молоко, куриное яйцо, арахис, древесные орехи и моллюски.

Несмотря на то, что известны факторы риска, изучены патогенетические механизмы развития анафилаксии, приняты международные и федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению, остается целый ряд важных вопросов, связанных, в частности, с определением клинических критериев диагностики анафилаксии для пациентов различного, в том числе младенческого возраста.

Материал и методы

Проведен анализ клинических особенностей анафилаксии у 8 детей в возрасте от 2 лет 9 месяцев до 16 лет 4 месяцев (мальчиков — 4, девочек — 4), которые находились под наблюдением в аллергологическом отделении ДРКБ. Длительность наблюдения составляет от 3 месяцев до 10 лет 2 месяцев. Клинический диагноз установлен в соответствии с принятыми стандартами диагностики с применением общеклинических и специфических аллергологических методов обследования. Общеклинические методы включали: анамнез заболевания, объективное обследование, оценку результатов лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи) и инструментальных методов (по показаниям — спирометрия, тест с бронхолитиком). Специфическое аллергологическое обследование проводилось с целью верификации диагноза с применением аллергологического анамнеза, тестов invivo (кожное тестирование с основными диагностическими неинфекционными аллергенами скарификационным методом) и invitro (определение уровня специфических иммуноглобулинов E к аллергенам методом ИФА, Immuno Сap). В случае пищевой аллергии, по показаниям, в план обследования включалась элиминационная диагностическая диета. Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения некоторые исследования проводились неоднократно.

Результаты

Наблюдаемые дети госпитализировались в стационар в связи с клиническими проявлениями анафилаксии по cito (4 ребенка), либо такие эпизоды прослеживались в анамнезе. Как показал анализ анамнестических данных, у 6 детей имела место отягощенная по атопии наследственность, при этом в большинстве случаев (4 ребенка, 66,7%) — по материнской линии (аллергический ринит, бронхиальная астма, анафилактический шок как проявление инсектной аллергии). Клинические проявления анафилаксии дебютировали в разные возрастные периоды: у 5 детей — в возрасте до 1 года, у 3 детей — старше 1 года.

Согласно клинико-анамнестическим данным, этиологическим фактором развития анафилаксии явились пищевые продукты. Следует отметить, что значимость отдельных продуктов, как причинно-значимых факторов, отличалась в зависимости от возраста появления первых симптомов. Так, у детей с ранним дебютом причиной анафилаксии явилось коровье молоко, куриное яйцо. При этом у двух из них в последующем (в возрасте от 1 года до 2 лет) появилась клинически значимая сенсибилизация к рыбе: при употреблении и/или при любом контакте с рыбой наблюдалась тяжелая клиническая симптоматика: острая крапивница / ангиоотек, затруднение дыхания со свистящими хрипами, рвота. У детей, у которых эпизоды анафилаксии появились в возрасте старше 1 года, причиной явились рыба, орехи (фундук, кедровые орехи), мясо курицы. У одного из этих детей употребление рыбы и куриного мяса привело к развитию крапивницы и ангиоотека, острого удушья и рвоты.

Проведенное исследование выявило очень высокий уровень общего IgE в сыворотке крови: от 536,0 до 1855,7 МЕ/мл (средний уровень составил 926,4 МЕ/мл). Специфическое аллергологическое обследование подтвердило наличие высокой сенсибилизации к причинно-значимым в развитии анафилаксии аллергенам: уровень специфических IgE-антител к пшеничной муке и орехам (фундук) составил > 100 МЕ/мл. Исследование методом молекулярной компонентной диагностики (Immuno Cap) проведено трем пациентам: отмечался очень высокий уровень специфических IgE к рыбе — от 31,9 до 52,9 ЕдА/л, орехам (фундук) — 48,7 ЕдА/л.

Анализ проводимой при развитии анафилаксии терапии показал, что для оказания неотложной помощи применялись антигистаминные препараты первого поколения, системные глюкокортикостероиды, бета2-агонисты короткого действия, ингаляционные глюкокортикостероиды. В зависимости от степени тяжести, помощь оказывалась на амбулаторном этапе и/или в условиях стационара.

В процессе динамического наблюдения отмечались серьезные повторные случаи анафилаксии, связанные не только с нарушением назначенной элиминационной диеты, но с проведением специфического аллергологического обследования в условиях стационара. Так, у пациентки Р., 2009 г. р., с тяжелыми клиническими проявлениями пищевой аллергии к белкам коровьего молока после получения эффекта от назначенной элиминационной диеты аминокислотными смесями при диагностическом введении высокогидролизованной смеси в возрасте 1 года развилась клиника анафилактического шока: потеря сознания, падение артериального давления, острый бронхоспазм. У данной пациентки до настоящего времени (возраст 12 лет) сохраняется аллергия к белкам коровьего молока, одновременно имеет место перекрестная реакция при употреблении говядины (острая крапивница) и контакте с сыром (ангиоотек). Наряду с этим наблюдалась лекарственная аллергия (цефтриаксон) в виде крапивницы, ангиоотека, острого приступа удушья с дистанционными хрипами, аналогичная картина — при проведении вакцинации против пневмококковой инфекции Пневмо-23.

У другого ребенка (Р., 2005 г. р.) при диагностическом введении продукта из пшеничной муки в возрасте 14 лет клиническая картина анафилаксии характеризовалась появлением симптомов острой крапивницы тяжелой степени в сочетании с ангиоотеком и острым приступом удушья. Так же как и предыдущая пациентка, ребенок находится на строгой элиминационной диете с исключением молочных продуктов в связи с сохраняющейся высокой сенсибилизацией к белкам коровьего молока.

Представленные клинические случаи демонстрируют не только разнообразие симптомов анафилаксии, но и развитие сенсибилизации в возрастном аспекте. Если в раннем возрасте значимым видом сенсибилизации являлась пищевая аллергия, то по мере роста у большинства детей спектр сенсибилизации расширялся: у 7 детей отмечается появление сочетанной сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и/или пыльцевым аллергенам и только у 1 ребенка (М., 2018 г. р.) клинически значимой остается сенсибилизация к рыбе. Необходимо подчеркнуть, что бытовая, пыльцевая и эпидермальная аллергия у пациентов не является причиной развития анафилаксии. Однако у двух детей с пыльцевой аллергией наблюдалась анафилаксия как проявление перекрестной непереносимости при употреблении косточковых фруктов (яблок, груш, персиков), моркови, киви.

Расширение спектра сенсибилизации отражается на формировании коморбидной патологии. В младенческом возрасте у половины пациентов наблюдался атопический дерматит. В настоящее время у всех детей диагностирован аллергический ринит, обусловленный сенсибилизацией к бытовым и/или пыльцевым аллергенам; у 5 детей верифицирована аллергическая бронхиальная астма, среди них: у 3 пациентов — легкое персистирующее течение, у 1 — средней степени тяжести, у 1 — тяжелое персистирующее течение. Дети получают лечение с учетом степени тяжести и степени контроля заболевания. Пациентка Р., 2009 г. р., с тяжелым персистирующим неконтролируемым течением бронхиальной астмы находится на биологической терапии препаратом омализумаб с хорошим эффектом.

Таким образом, анафилаксия диагностируется клинически, характеризуется острым началом и полиморфизмом клинических симптомов. Проведенный анализ показал, что у пациентов, которые поступали в плановом порядке на обследование по поводу основного заболевания (бронхиальной астмы, атопического дерматита) и подбора терапии, перенесенные эпизоды не фиксировались в медицинской документации как случаи анафилаксии или регистрировались как острая крапивница/ангиоотек, несмотря на наличие других симптомов (рвота, острый бронхоспазм). Это свидетельствует об отсутствии как осведомленности врача, так и общепринятого шифрования данной нозологии, что является причиной сложности оценки эпидемиологических данных, несоответствия их реальным показателям и подчеркивает необходимость пересмотра критериев анафилаксии.

Анафилаксия может развиться при первом контакте с триггером, например при вакцинации у пациентов с тяжелым течением сопутствующих аллергических заболеваний, что согласуется с данными литературы. Сохранение клинически значимой сенсибилизации к пищевым аллергенам в подростковом возрасте, гиподиагностика анафилаксии могут явиться серьезной причиной развития тяжелых форм анафилаксии, о чем свидетельствует появление повторных случаев анафилаксии у пациентов.

Выводы

Проблема анафилаксии у детей является актуальной, что связано с отсутствием настороженности врачей амбулаторного звена, вопросами диагностики, ранней профилактики тяжелых форм анафилаксии, прогнозом и выбором тактики терапии.

Источник: Анализ клинических случаев анафилаксии у детей.

Хакимова Р.Ф., Зайнетдинова Г.М., Курмаева Н.Ш., Серебрякова О.А.

Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 6, С. 69-72)

DOI: 10.32000/2072-1757-2021-6-69-72

11.01.2023