Клинический случай эхинококкоза у ребенка в неэндемичном регионе

В статье представлен клинический случай кистозного эхинококкоза печени и легких у ребенка 16 лет, проживающего в неэндемичном по эхинококкозу регионе. Отсутствие настороженности в отношении паразитарных инвазий при объемных образованиях печени и легких в неэндемичном регионе по эхинококкозу и проведение неадекватной противопаразитарной химиотерапии привело к длительному рецидивирующему течению эхинококкоза.

Введение

Эхинококкоз человека – паразитарное редкое заболевание с поражением печени и легких, вызванное Echinococcus granulosus, который распространен в овцеводческих регионах. Окончательными хозяевами этого гельминта являются собаки, у которых паразиты во взрослом состоянии находятся в желудочно-кишечном тракте. Травоядные животные (овцы, лошади, олени) или люди являются промежуточными хозяевами, у которых развиваются кистозные поражения печени, легких, головного мозга, мышц, костей. Скармливание продуктов убоя животным, а также отсутствие дегельминтизации являются основными факторами заражения человека. Заболевание у людей может также развиваться в результате поедания лесных ягод, обсемененных эхинококком.

Эндемичными регионами по эхинококкозу являются Центральная Азия, Приволжский, Северо-Кавказский и Уральский федеральный округа России, Китай, Ближний Восток, Центральная и Южная Америка, Северная Африка, Восточная Европа, Австралия и Новая Зеландия. В рамках масштабного обследования проекта HERACLES был проведен ультразвуковой скрининг печени у более чем 24 тысяч жителей Болгарии, Румынии и Турции, в результате было установлено, что реальное количество случаев эхинококкоза в 10–700 раз выше, чем регистрируется официально.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется свыше 500 случаев эхинокококкоза. В структуре заболевших 14,5% составляют дети. Архангельская область не является эндемичным районом, а показатели заболеваемости на протяжении последнего десятилетия колеблются от 0 до 0,2 на 100 тысяч у детей до 14 лет (менее 1 человека за 5 лет). В настоящее время имеется тенденция к увеличению общей заболеваемости эхинококкозом и расширению географии паразита. Постоянная миграция населения способствует распространению заболевания в неэндемичные районы. Представленный клинический случай вызывает несомненный интерес, т.к. демонстрирует отсутствие настороженности относительно кистозного эхинококкоза в неэндемичных районах.

Описание клинического случая

Девочка 16 лет из г. Архангельска 05.02.2019. обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на диспептический синдром с изжогой, задержку стула до 3 дней. Эпиданамнез: Девочка проживает в городе, в благоустроенной квартире с родителями, иногда с семьей выезжают в лес. За последние несколько лет за пределы области не выезжала, животных в доме нет.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости с цветовым допплеровским картированием выявлено: в правой доле печени – кистозное образование 8,9×6,0×5,6 см, тонкостенное, с мелкодисперсным содержимым; в левой – гипоэхогенное образование 3,3×3,1×3,6 см, неоднородное по структуре, с кровотоком в центре и по периферии.

Для обследования и лечения девочка поступила в детское хирургическое отделение Архангельской областной детской клинической больницы в удовлетворительном состоянии. При осмотре: патологические образования в брюшной полости не пальпируются, печень по краю реберной дуги. Общеклинические и биохимические лабораторные исследования – без отклонений от возрастной нормы.

Проведена многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости с контрастным усилением. Выявлено дополнительное образование размерами 8,6×7,1×6,1 см в проекции VII–VIII сегментов правой доли печени без признаков накопления контрастного вещества, низкой плотности, с неровным контуром.

Вблизи от выявленного образования, в проекции IVа сегмента левой доли печени, определялось дополнительное образование размером 3,7×2,7 см, с умеренной плотностью, с интенсивным гетерогенным накоплением контрастного вещества.

В правом легком в проекции S5 выявлено дополнительное образование 0,72×1,19 см вытянутой формы, неоднородной структуры, низкой плотности (от -15 до + 3HU), тонкостенное, имеющее ровный, четкий контур, не накапливающее контрастное вещество.

Рентгенография органов грудной клетки патологических изменений в легких не выявила. Уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови был в пределах нормы (2,34 МЕ/мл). Исследования на антипаразитарные антитела не проводились.

Через 3 недели от момента госпитализации проведена лапароскопическая операция, в ходе которой произведены пункция кисты (получено 110 мл прозрачной жидкости) и введение в ее полость 30 мл 30%-ного раствора глицерина с экспозицией до 10 минут, с дальнейшей резекцией капсулы печени с оболочками кисты без повреждения хитиновой оболочки. В результате установлен клинический диагноз: эхинококковая киста печени. Антитела к эхинококку положительные, титр 1:1600. По данным гистологического исследования, диагноз подтвердился.

После операции врачом-инфекционистом назначен албендазол в возрастной дозировке в течение 3 мес. с последующим диспансерным наблюдением в течение 5 лет. Через 2 дня препарат был отменен лечащим врачом: «…в связи с гепатотоксическим действием препарата, отсутствием подозрения на наличие эхинококковых очагов в других органах, а также учитывая радикальность проведенного оперативного лечения и отсутствия повреждения оболочек эхинококковой кисты во время операции». Выписана на 23-й день госпитализации в удовлетворительном состоянии с рекомендациями наблюдения педиатра и хирурга по месту жительства.

Через 3 мес. на фоне положительных титров антител к эхинококку при проведении УЗИ печени выявлена киста 0,58×0,48×0,4 см в правой доле в области VIII сегмента по диафрагмальной поверхности без кровотока. В проекции левой доли печени – гипоэхогенное образование солидной структуры 0,28×0,9×0,25 см без кровотока. После этого проведено 2 курса лечения албендазолом.

Через 6 мес. после операции при обследовании (УЗИ ОБП, МСКТ) выявлено увеличение кисты правой доли печени до 4,3×2,6×3,0 см, в проекции S5 правого легкого образование увеличилось в размере до 1,43×0,9×1,0 см (ранее 0,72×1,19 см), его капсула стала более четкой. Создавалось впечатление о наличии туберкулемы правого легкого, но после консультации фтизиатра этот диагноз был отвергнут.

Через 16 мес. после операции титр антител к E. granulosus 1:400, со снижением в 4 раза по сравнению с предыдущим исследованием. Через 18 мес. пос ле операции при проведении МСКТ на границе VII и VIII сегментов печени выявляется овальной формы киста размером до 4,4 см в поперечнике, к верхним отделам кисты прилежит группа мелких кист, которые, возможно, сливаются в ней. В связи с выявленными изменениями в печени и легких выполнена симультанная операция: правосторонняя торакотомия, краевая атипичная резекция S5 легкого лапаротомия, удаление кисты правой доли печени. Морфологическое исследование ткани легкого и печени показало наличие эхинококковой кисты. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 25 мес. после первой операции уровни антител к E. granulosus – отрицательные. Противопаразитарная терапия албендазолом была прекращена.

Заключение

Приведенный клинический пример демонстрирует отсутствие настороженности в отношении паразитарных инвазий при объемных образованиях печени и легких в неэндемичном регионе по эхинококкозу и как результат – проведение неадекватной противопаразитарной химиотерапии. При обнаружении кистозных образований различных органов в перечень дифференциальной диагностики различных заболеваний необходимо включать эхинококкоз, так как заболеваемость им растет и в неэндемичных регионах из-за высоких миграционных потоков из эндемичных стран.

 

Источник: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭХИНОКОККОЗА У РЕБЕНКА В НЕЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ

Крылова И.А., Левицкий С.Н., Бордиян С.Г., Яницкая М.Ю., Турабов И.А.

Вятский медицинский вестник. 2022. №3 (75).

DOI 10.24412/2220-7880-2022-3-100-103

12.01.2023