Клинические особенности поражения сердца при острой ревматической лихорадки у детей

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное воспалительное поражение соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и опорно-двигательном аппарате. При ревматизме могут поражаться любые органы и системы: мозг, почки, печень. ОРЛ возникает преимущественно в детском (7-15 лет) и молодом возрасте, а также занимает важное место в общей структуре заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности от них.

Введение

В связи с тем, что на практике нередко трудно выделить симптомы, свойственные ревматическому миокардиту, эндокардиту или перикардиту, используется термин “ревмокардит”, под которым подразумевается одновременное поражение ревматическим процессом мио- и эндокарда, что чаще наблюдается при первой атаке ревматизма в первые недели от ее начала. Несмотря на трудности, все же желательно уточнить локализацию процесса. Результаты эпидемиологических данных, клинических наблюдений, микробиологических, иммунологических и экспериментальных исследований убедительно показывают связь стрептококковой носоглоточной инфекции (β-гемолитического стрептококка группы А) с ревматизмом.

Подтверждением стрептококковой этиологии ревматизма являются: предшествующая атаке ревматизма стрептококковая инфекция (ангина, фарингит); увеличение заболеваемости ревматизмом во время вспышек ОРЗ, вызванной β -гемолитическим стрептококком группы А; повышение титров стрептококковых антител (АСЛ, АСГ, АСК); возможность резкого снижения заболеваемости ревматизмом и его рецидивов в результате противострептококковой профилактики и активного лечения стрептококковых очагов инфекции. Стрептококковая этиология ревматизма характерна для “классических” его форм, протекающих остро, с вовлечением в процесс суставов. Почти не улавливается связь между стрептококковой инфекцией и затяжным, латентным или часто рецидивирующим течением ревматизма. При последних формах течения ревматизма отсутствует повышение титров стрептококковых антител, не эффективна бициллино- профилактика рецидивов ревматизма.

Цель работы. На основании клинических и лабораторно — инструментальных данных оценить возможные варианты течения поражения сердца при Острой ревматической лихорадке.

Материалы и методы

Проведен анализ историй болезни 16 пациентов с диагнозом ОРЛ, наблюдавшихся с сентября по ноябрь месяц 2022 г. на базе детского кардиоревматологического отделения первой клиники Ташкентской медицинской академии. Оценивались клинические, лабораторно – инструментальные особенности вариантов течения ОРЛ у детей.

Результаты

По результатам полученных данных, ОРЛ чаще заболевали мальчики 10 (62,2 %) и несколько реже девочки 6 (37,5%). Преобладал ранний дебют заболевания, старт которого чаще отмечался в школьном возрасте 16 больных (100%). Превалировали больные с миокардом — 7 больных (в 43,7 % случаев), протекавшей преимущественно с поражением двустворчатого клапана у 3 больных (18,75 %). Перикард встречался реже — 2 больных (у 25 % пациентов). Эндомиокардит отмечался у 4 больных (в 16% случаев). Особенностью течения заболевания было сравнительно редкое развитие формирования ревматического порока сердца — 5 больных (32%), со стенозом митрального клапана у 3 больных (18,7 %).

Малосимптомное течение ревматического процесса характеризуется неопределенной клинической симптоматикой в виде слабости, снижения физической активности, умеренной одышки после перегрузки, субфебрильной или нормальной температурой, повышенной возбудимостью, раздражительностью, нарушением сна.

Ревматический процесс наблюдался у 6 больных (37,5%) со слабовыраженной клинической симптоматикой. Подобное течение ревматического процесса нередко приводит к большим диагностическим трудностям и позднему распознаванию болезни. При латентном течении острой ревматической лихорадки в 37,5% случаев установлено, что ревмокардит возник во время первой ревматической атаки.

Диагностическими критериями ревматического кардита являлись жалобы больных на: боли или неприятные ощущения в области сердца, одышка, сердцебиение, тахикардия, ослабление тона и шум на верхушке сердца: диастолический и систолический (слабый, умеренный, сильный), а также отмечались симптомы перикардита, увеличение размеров сердца.

При оценке лабораторных данных, обращало на себя внимание преобладание низкой у 6 больных (37,5%) и 5 больных (31,2%) степени активности иммунопатологического процесса. Высокая степень активности процесса встречалась у 5 больных (31,2%) пациентов. Иммунологические сдвиги характеризовались увеличением содержания IgG, снижением активности Т-супрессоров, наличием антител к стрептолизину О, гиалуронидазе, А – полисахариду, отмечалось у 11% больных.

При ЭКГ – исследовании выявилось снижение амплитуды зубцов P и T, увеличение длительности электрической систолы, замедление АВ- проводимости, симптомы недостаточности кровообращения. Неполная атриовентрикулярная блокада I ст., которое удерживалось в течении от трѐх до пяти дней, затем исчезла, отражая прекращение экссудативной фазы миокардита. При возвратном ревмокардите на фоне пороков сердца у части больных выявлялись изменения комплекса QRS, смещение интервала S – Т и зубца Т, что указывало на нарушение процессов реполяризации сердечной мышцы. У половины больных наблюдались синусовая тахикардия, аритмия; у некоторых — экстрасистолия, в основном желудочковая. При большой давности поражения клапанного аппарата сердца, преимущественно с митральным стенозом, нередко выявлялась мерцательная аритмия, свидетельствующая о тяжести дистрофических и склеротических процессов в миокарде предсердий и мышце сердца в целом.

Фонокардиографически при первичном ревмокардите выявлялось снижение амплитуды I и II тонов. Примерно у 2/3 больных над областью верхушки сердца или в точке Боткина регистрировался систолический шум. Методы реокардиографии, поликардиографии, кинетокардиографии и др., позволяли выявлять нарушения сократимости миокарда, более выраженные при активном ревматическом процессе.

Эхокардиография в сочетании с допплеровской ультрасонографией обладала высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики ревмокардита и ревматических пороков сердца, позволяло выявить изменения клапанов сердца и функциональные нарушения.

При допплеровской ультрасонографии определась степень тяжести митральной регургитации, и градиент давления крови в зоне аортального клапана.

Эхокардиографические признаки ревматического эндокардита митрального клапана: показало наличие вегетации на клапанах, гипокинезия задней митральной створки, митральную регургитацию, преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки. Эхокардиография и допплеровская ультрасонография позволяли уменьшить необходимость в катетеризации сердца для диагностики поражений его клапанного аппарата.

Выводы

Диагностика ОРЛ у детей в настоящее время не представляет затруднения. Однако, из-за увеличения случаев острой ревматической лихорадки с минимальной степенью активности, установить своевременно диагноз затруднительно. Это обуславливается тем, что дети и родители своевременно не обращаются к педиатру и дети поступают в стационар поздно, с осложнениями, а в последствии неаккуратно получают бициллинотерапию, не своевременно санируются хронические очаги инфекции.

В целом, подытоживая вышесказанное необходимо отметить, что своевременная диагностика и лечение острой ревматической лихорадки у детей возможно только в условиях стационара (проведение комплексных исследований), с участием узких специалистов (ЛОР, стоматолог, невропатолог).

Источник: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРОЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ У ДЕТЕЙ

Шамсиева Э. Р., Сатибалдиева Н. Р., Абдуллаева Д. Т.

Academic research in educational sciences. 2023. №1.

27.01.2023