Вирусные конъюнктивиты у детей: особенности течения и лечения

В статье охарактеризованы наиболее часто встречающиеся виды вирусных конъюнктивитов у детей и представлены собственные данные по 195 пациентам в возрасте от 0 до 18 лет особенности клинического течения, использованный подход к лечению.

Введение

Воспалительные заболевания глаз у пациентов от 19 лет и старше составляют 40% в структуре амбулаторного приема врачей-окулистов. В России данная патология является причиной 50% госпитализаций и 80% случаев временной нетрудоспособности. Среди всех воспалительных заболеваний глаз у взрослых пациентов 60% приходится на конъюнктивиты.

Конъюнктивиты у детей занимают лидирующую позицию среди патологий органа зрения. В России ежегодно регистрируется 12 млн обращений по поводу конъюнктивита, более 9,6 млн (80%) из пациентов с этим заболеванием — дети. Среди воспалительных заболеваний органа зрения у детей конъюнктивит встречается в 31% случаев. На долю блефарита приходится 25%, кератита — 23%, дакриоцистита — 21%. Наиболее распространенной причиной инфекционного конъюнктивита является вирус, ответственный за 80% случаев острого конъюнктивита. Частота бактериального конъюнктивита у детей достигает 75%. Аллергический конъюнктивит также является распространенным заболеванием и составляет 40% случаев, но он трудно диагностируется, так как только около 10% аллергиков с острыми глазными симптомами воспаления обращаются за медицинской помощью. В каждом случае конъюнктивита клиницистам необходимо тщательно оценивать всю клиническую картину заболевания, чтобы назначить терапию, учитывая этиологию воспалительного процесса.

Наибольшую долю среди детей с вирусными воспалительными заболеваниями глаз, по статистическим данным медицинских центров г. Москвы за последние несколько лет, составляют пациенты с легкой (52%) и средней (30,5%) степенью тяжести заболевания, что дает возможность амбулаторного ведения и лечения данной группы пациентов (при определении тяжести заболевания у детей мы использовали следующие критерии: выраженность глазных симптомов, качество жизни ребенка, его активность).

Неонатальный конъюнктивит, в том числе вирусной этиологии, является наиболее распространенным заболеванием глаз на первом году жизни. Его частота, по данным разных авторов, составляет от 1% до 24%. Неонатальная инфекция чаще вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) 2-го типа и возникает во время естественных родов. Симптомы вирусного конъюнктивита у новорожденных детей проявляются в виде отека и гиперемии век, гиперемии конъюнктивы и скудного слизистого отделяемого в течение 2 нед.

В педиатрической практике наиболее распространенными инфекциями глаз являются аденовирусные конъюнктивиты, обусловленные аденовирусами 3, 7, 8, 19-го серотипов, и офтальмогерпес. Реже встречаются вирусные конъюнктивиты, обусловленные энтеровирусом типа 70 и вирусом Коксаки А24, протекающие в виде эпидемического геморрагического конъюнктивита. Согласно отчетам главных детских офтальмологов Москвы за последние 15 лет распространенность воспалительных заболеваний глаз у детей выросла в 5–6 раз. До 33% случаев этих патологий приходится на возрастную группу до 4 лет, 58% — до 9 лет. Актуальность проблемы вирусного конъюнктивита у детей определяется его высокой контагиозностью и гиподиагностикой. Сезонность заболевания связана с осенним и зимне-весенним периодами.

Аденовирусная инфекция занимает одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний в офтальмологии как по научно-практической, так и по медико-социальной значимости и составляет 8% от всех диагностируемых вирусных заболеваний органа зрения. Аденовирус является представителем семейства Adenoviridae, двух цепочечным ДНК-вирусом размером от 80 до 110 нм. Аденовирусы встречаются по всему миру и передаются преимущественно воздушно-капельным путем, а также через инфицированные биологические жидкости, которые проникают в организм человека через нос, горло и конъюнктиву. В практике врача-офтальмолога данная инфекция представлена аденовирусным конъюнктивитом и эпидемическим кератоконъюнктивитом (ЭКК). Больной считается заразным еще до того, как появляются симптомы, и остается таковым до тех пор, пока вирус находится в средах организма. Этот период (для слезной жидкости) обычно длится от 2 до 4 нед. с момента передачи вируса. Аденовирус обнаруживается в слезной жидкости больных в уменьшенном по сравнению с исходным количестве уже через 10 дней после начала болезни, некоторые остаются носителями вируса в течение 2 лет. В случае острого геморрагического конъюнктивита аденовирусы серотипов 2, 3, 4, 5 и 19 могут быть обнаружены в конъюнктиве через несколько месяцев после начала заболевания.  Наиболее часто встречаемые (в порядке убывания частоты) серотипы аденовируса, поражающие глазную поверхность: в России — 3, 7, 6 и 10, возбудитель ЭКК — серотип 3; в Европе — 8, 3, 7, 19/37, в Японии — 8, 81, 4, 19/37, 3, в США — 8, 19/37. У детей аденовирусная инфекция, вызванная аденовирусами типов 3, 4 и 7, проявляется фолликулярным конъюнктивитом, фарингитом и периаурикулярной лимфаденопатией (аденофарингоконъюнктивальная лихорадка — АФКЛ). Согласно данным исследований около 80% населения в настоящее время имеют комплементсвязывающие антитела против аденовирусов, что говорит о высокой распространенности данного возбудителя. До 80% всех случаев острого конъюнктивита у детей и взрослых вызваны аденовирусами.

Собственный опыт авторов

За период с 2020 по 2022 г. вирусный конъюнктивит был диагностирован у 195 детей в возрасте от 0 до 18 лет, обратившихся за консультацией в многопрофильный медицинский центр г. Москвы. В возрастной структуре заболевших преобладали дети от 3 до 14 лет (61%), на втором месте — дети до 1 года (18%). Доля пациентов в возрасте 1–3 года и 15–18 лет была одинаковой, составив 10,2% и 10,8% со- ответственно. Среди обследованных преобладали девочки (58,8%). При анализе возрастной структуры детей с вирусным конъюнктивитом мужского и женского пола было выявлено, что пик заболеваемости у мальчиков приходится на возраст 8–11 лет, у девочек — на 11–14 лет. При обследовании пациентов использовали визометрию, биомикроскопию и обратную офтальмоскопию. Диагноз ставили на основании физикального обследования, данных биомикроскопии и результатов лабораторных исследований.

Чаще других форм диагностировали АФКЛ — у 154 (78,9%) пациентов. Вызванная аденовирусом типов 3, 4, 7 АФКЛ чаще встречалась у детей младшего возраста. Передача возбудителя обычно происходила воздушно-капельным путем (при контакте с больными сверстниками), реже — контактным (через руки, тушь для ресниц и предметы обихода). Начало заболевания в 99,7% случаев было острое, подъем температуры тела отмечался в 14% случаев. Общие симптомы поражения верхних дыхательных путей были выявлены у 17% пациентов, увеличение предушных лимфатических узлов — у 33%. Большинство пациентов и родители детей младшего возраста предъявляли жалобы на отек век, покраснение глаз, чувство инородного тела в глазах, слезотечение.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит — одна из самых заразных форм вирусного конъюнктивита — был на втором месте по частоте и диагностирован у 28 (14,4%) пациентов. Симптомы включают ощущение инородного тела, отек век, хемоз конъюнктивы и субконъюнктивальное кровоизлияние. Небольшая часть пациентов испытывала системные симптомы лихорадки, усталость, боли в конечностях. Данный вид вирусного конъюнктивита имел очень короткий инкубационный период — от 8 ч до 2 сут. При сборе анамнеза было выявлено, что заражение, как правило, происходило в детском учреждении, где был контакт с больными детьми с воспалением глаз. Эпидемический кератоконъюнктивит был диагностирован у 1 (0,5%) пациента в катаральной форме. При сборе анамнеза выяснить источник заражения у ребенка не удалось.

Герпетический конъюнктивит был диагностирован у 12 (6,2%) пациентов. Заражение у детей в 96% случаев происходило контактным путем «руки — глаза». Заболевание протекало длительно, вяло, сопровождалось высыпанием пузырьков на коже век у 3 пациентов, со стороны органа зрения проявилось в виде блефароконъюнктивита. В целом по результатам обследования 195 пациентов с вирусным конъюнктивитом было установлено, что в большинстве случаев заражение происходило воздушно-капельным путем, реже — контактным. Продолжительность инкубационного периода варьировала от 2 сут (у пациентов с эпидемическим геморрагическим конъюнктивитом) до 2 нед. (остальные формы вирусного конъюнктивита).

Начало заболевания в 99,7% случаев было острым, поражение глаз в 100% случаев было двусторонним: при обращении пациентов до 3 суток от начала заболевания вирусный конъюнктивит диагностировали на одном глазу у 185 (94,9%) пациентов, далее в воспалительный процесс вовлекался и второй глаз; двусторонний процесс был диагностирован у 10 (5,1%) пациентов, что связано с более поздним обращением к офтальмологу (на 5–8-е сутки от начала заболевания).

Особенности симптомов вирусного конъюнктивита у детей: в первые 2 суток вирусный конъюнктивит у 185 детей протекал с вовлечением в воспалительный процесс век в виде отека в 94,4% случаев, конъюнктивы в виде гиперемии в 99,5% случаев, слезотечение отмечалось у 86,7% пациентов. На 3-и сутки заболевания у 177 (90,8%) пациентов появилось скудное слизистое отделяемое. У 63 (32,3%) детей на 3–5-е сутки заболевания появлялись субконъюнктивальные геморрагии. На 5–7-е сутки заболевания у 163 (83,6%) пациентов развился отек конъюнктивы; у 4 детей в возрастной группе до 2 лет на конъюнктиве нижнего века образовывались пленчатые мембраны. После снятия пленок выявлялись небольшие участки изъязвления конъюнктивы. Фолликулы на конъюнктиве нижнего века были выявлены у 44 (22,6%) пациентов на 4–6-е сутки заболевания. При обследовании детей с вирусным конъюнктивитом на 7–8-е сутки заболевания мы диагностировали у 16 (8,2%) пациентов отек роговицы, который сохранялся в течение 5–7 дней. У 7 детей (9 глаз, 3,6%) одновременно с отеком роговицы на 7–8-е сутки заболевания появились единичные точечные инфильтраты, которые исчезли бесследно через 2–2,5 нед. после появления на фоне проводимой терапии. Геморрагии конъюнктивы сохранялись на протяжении 10–11 дней.

Сопутствующие симптомы: увеличение предушных лимфатических узлов при пальпации диагностировали у 64 (32,8%) пациентов на 2–3-й день заболевания. Общие симптомы поражения верхних дыхательных путей были выявлены у 33 (16,9%) пациентов. Подъем температуры тела в среднем до 37,5 °С был отмечен у 27 (13,8%) пациентов. Все пациенты с общими симптомами вирусной инфекции были направлены на консультацию к педиатру. Трое (1,5%) пациентов с высыпаниями на коже век и лица в виде герпетических пузырьков были направлены на консультацию к дерматологу.

Специфическое лечение вирусного конъюнктивита у детей

При назначении терапии всем детям с вирусным конъюнктивитом мы придерживались рекомендаций российской Ассоциации врачей-офтальмологов. Лечение назначали пациентам с первых дней заболевания, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. При подборе терапии мы старались избегать полипрагмазии — одновременного (нередко необоснованного) назначения множества лекарственных средств. При использовании нескольких лекарственных средств инстилляцию препаратов в конъюнктивальную полость проводили с интервалом не менее 15 мин. Противовирусная, противовоспалительная, слезозаместительная терапия детям проводилась с учетом возрастных ограничений назначенных препаратов.

В качестве базисной противовирусной терапии у детей с вирусным конъюнктивитом использовали комбинированное лекарственное средство, содержащее интерферон α2b человеческий рекомбинантный и дифенгидрамин. Интерферон α2b человеческий рекомбинантный обладает широким спектром противовирусной активности, иммуномодулирующим, антипролиферативным действием. Дифенгидрамин является блокатором H1-гистаминовых рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает отек и зуд конъюнктивы. Препарат применяли в острой стадии заболевания в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок по 1–2 капли до 6–8 р/сут на протяжении 7–10 сут. Начиная с 10–11-го дня заболевания, по мере купирования воспалительного процесса, число закапываний уменьшали до 2–3 р/сут до полного исчезновения симптомов заболевания.

Дополнительно детям с вирусным конъюнктивитом назначали форсированное закапывание капель индуктора эндогенного интерферона (парааминобензойная кислота 0,007%): 1 раз в день в течение 1 ч выполнялось 6 инстилляций (каждые 10 мин), курс 10-14 дней (авторская методика).

Для предотвращения рецидива вирусной инфекции пациентам с герпесвирусным конъюнктивитом назначали синтетический аналог нуклеозида тимидина (ацикловир 3%) в виде мази 2 р/сут на протяжении 7–10 дней. При тяжелом течении вирусного конъюнктивита у 8 детей применили нестероидные противовоспалительные средства в течение 7 дней по 1 капле 3 р/сут, далее по 1 капле 2 р/сут на протяжении 5 дней, в заключение по 1 капле 1 р/сут в течение 3 дней.

Контрольные осмотры проводили на 3–5, 7–10 и 10–14-й день заболевания. На 7-е сутки у участников исследования на фоне терапии отмечалась положительная динамика, а на момент осмотра на 14-е сутки у всех пациентов жалобы отсутствовали либо были минимальными. При этом признаки воспалительного процесса в конъюнктиве были выражены незначительно или не наблюдались вовсе.

С 10–14-го дня заболевания всем пациентам назначали слезозаместительную терапию в виде инстилляции капель по 1 капле 3–5 р/сут в течение 1–3 мес. для профилактики развития синдрома «сухого глаза».

Заключение

В структуре этиологических факторов вирусных конъюнктивитов у детей по-прежнему основное место принадлежит аденовирусной инфекции. Полноценная диагностика, а также адекватно и своевременно назначенное лечение позволяют избежать развития осложнений, возникающих у взрослых, таких как рубцовые изменения конъюнктивы, увеит, глаукома, остаточные инфильтраты и помутнение роговицы. Выявленные у 3,6% пациентов инфильтраты роговицы бесследно регрессировали в течение 2 нед. на фоне проводимой терапии. Основным препаратом выбора для детей с вирусным конъюнктивитом остается комбинированное лекарственное средство, содержащее, интерферон α2b человеческий рекомбинантный и дифенгидрамин, обладающее противовирусным, иммуномодулирующим и антигистаминным эффектом, которое оказывает воздействие одновременно в двух направлениях: подавление воспаления, вызванного вирусной инфекцией, и противоаллергическое действие. Кроме того, у этих пациентов дополнительно целесообразно использовать форсированные инстилляции капель индуктора эндогенного интерферона (парааминобензойная кислота 0,007%) с целью профилактики развития осложнений.

Источник: Вирусные конъюнктивиты у детей: особенности течения и лечения.

Казинская Н.В., Евграфов В.Ю., Ильинская И.А.

Клиническая офтальмология. 2022;22(3):191–196.

DOI: 10.32364/2311-7729-2022-22-3-191-196.

30.01.2023