Эффективные методы терапии функциональных запоров у детей

В статье представлен авторский опыт – клиническое наблюдение – применения пикосульфата натрия. Под наблюдением находилось 26 детей с хроническими запорами в возрасте от 1 года до 7 лет, у которых отмечалась задержка стула от 3 до 7 дней. Включение в состав комплексной терапии функциональных хронических запоров у детей от 1 года до 7 лет стимулирующего слабительного средства на основе пикосульфата натрия в возрастной дозировке в течение 7 дней показало высокую клиническую эффективность, что приводило к нормализации стула у 76,9% детей, облегчению акта дефекации и улучшению самочувствия детей. Данный препарат может быть рекомендован в комплексной терапии функциональных запоров у детей.

Введение

Среди функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта важное место занимают запоры. Запоры – это редкие, затрудненные акты дефекации с ощущением неполноты опорожнения, значительно снижающие качество жизни у детей и взрослых. Согласно Римским критериям IV пересмотра выделяют функциональные критерии хронического запора (не менее двух следующих критериев): натуживание > 25%; комковатый/твердый стул (тип 1–2 по Бристольской шкале кала, 1997 г.), >25%; ощущение неполного опорожнения > 25%; ощущение аноректальной обструкции; >25% ручное вспоможение (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна); <3 актов дефекации в неделю; мягкий стул обычно только на фоне слабительных; недостаточно критериев для синдрома раздраженной кишки. При этом критерии наблюдаются последние 3 мес. и появились ранее 6 мес. до установления диагноза. У подавляющего большинства пациентов (90% случаев) запоры носят функциональный характер.

Среди основных причин развития функциональных запоров выделяют следующие: алиментарные факторы (малое количество употребления пищевых волокон, недостаточный прием жидкости), нарушение нервной и эндокринной регуляции (функциональная незрелость толстой кишки, перинатальное поражение ЦНС, эндокринное заболевание), психосоматические факторы (подавление позыва на дефекацию, стрессы в школе и дома, депрессивные состояния), гиподинамия, перенесенные кишечные инфекции, ятрогенные воздействия, пищевая аллергия и аноректальная патология (трещины прямой кишки, геморрой), генетическая предрасположенность.

Факторы, влияющие на запор

Алиментарные факторы. Важное значение в развитии запоров имеет недостаток пищевых волокон. Пищевые волокна связывают воду, увеличивая массу фекалий и делая их менее плотными. Они разлагаются до коротко-цепочечных жирных кислот, обладающих осмотическим

действием, а образующиеся при брожении газы стимулируют моторику кишки. Кроме этого, отказ от завтрака или слишком торопливая еда могут подавлять гастроцекальный рефлекс. Основной прием пищи в поздние часы нарушает суточный режим деятельности кишечника, т. к. ночью нормального возбуждения его моторики не происходит.

Нарушения нервной и эндокринной регуляции. В центральной нервной системе высший уровень контроля дефекации формируется у ребенка к 1,5 годам. У детей старше 2 лет кора головного мозга также может оказывать влияние на частоту стула. К этому же возрасту обычно формируются гигиенические привычки, у девочек они устанавливаются быстрее. Итак, влияние на моторику толстой кишки могут оказывать нейрогенные факторы: вегетодистонии; нарушения спинальной иннервации; психоэмоциональные расстройства. Подавление позыва на дефекацию могут возникнуть: в непривычной или неудобной обстановке; в случаях, когда ребенок настолько занят, что день его расписан по минутам. Систематические произвольные задержки стула приводят к постепенному снижению чувствительности рецепторного аппарата кишки и исчезновению позыва на дефекацию, прогрессированию запоров.

Перенесенные, особенно в раннем детском возрасте, кишечные инфекции могут стать причиной недоразвития или гибели симпатических ганглиев в подслизистом слое толстой кишки, что, в свою очередь, приводит к развитию гипоганглиоза. Гипоганглиоз проявляется снижением чувствительности рецепторного аппарата кишки, нарушением позыва на дефекацию и, как следствие, приводит к задержке каловых масс, а также прогрессирующим упорным запорам.

Эндокринная патология (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, недостаточность коры надпочечников) сопровождается нарушением моторики кишечника, которое является следствием прямого влияния гормонов этих желез, а также изменения выработки гастроинтестинальных гормонов.

Аноректальная патология, такая как геморрой и трещины заднего прохода, вызывают сильную боль и заставляют больного подавлять позыв на дефекацию, что сопровождается спазмом анального сфинктера, механически препятствующим выходу каловых масс.

Патогенез

Выделяют гипотонические и спастические запоры. Гипотонические или атонические функциональные запоры связаны с изменением перистальтической активности и потерей тонуса участка толстой кишки. В этом случае задержка дефекации может достигать 5–7 дней, кал может быть большого объема, плотный по консистенции (тип 2 по Бристольской шкале кала, 1997 г.). Запоры носят характер спастических, когда тонус какого-то участка кишки повышен и каловые массы не могут преодолеть это место. Кал приобретает вид «овечьего» (тип 1 по Бристольской шкале кала, 1997 г.).

В основе патогенеза запоров лежит замедление транзита и дополнительное всасывание воды, приводящие к уменьшению объема кала и повышению его плотности. Плотный стул вызывает боль при дефекации, что приводит к рефлекторной его задержке. Систематические задержки ведут к расширению дистальных отделов кишки и снижению рецепторной чувствительности. Это еще более сокращает дефекации, поэтому хронические запоры имеют прогрессирующее течение.

Основы диагностики

В диагностике запора применяется пошаговый подход. Первый шаг – клиническое обследование, включающее в себя сбор жалоб и анамнеза, – основной, необходимый и в большинстве случаев достаточный метод установления диагноза хронического запора. Важно выяснить наличие следующих признаков: количество актов дефекации в течение недели; консистенция кала (наличие

комков и/или твердый кал); наличие примесей (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи) в кале; прием слабительных: кратность и дозы, применение очистительных клизм; перенесенные и сопутствующие заболевания; прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний; оперативные вмешательства. Рекомендуется заполнение пациентом вопросника, включающего указанные выше пункты, в течение недели.

Второй шаг – дополнительные инструментальные исследования, которые рекомендуется назначать в случаях отсутствия положительной динамики на фоне лечения – рефрактерный запор (включая изменение образа жизни, применение слабительных средств в течение 3 мес.), а также при наличии «симптомов тревоги».

К «симптомам тревоги» относят: дебют запоров в возрасте менее 1 мес., отхождение мекония более чем через 48 ч, отягощенный наследственный анамнез по болезни Гиршпрунга, лентовидный стул, кровь в стуле, отставание физического развития, лихорадка, рвота с желчью, аномалии щитовидной железы, вздутие живота, перианальный свищ, аномальное положение ануса, отсутствие анального или кремастерного рефлекса, уменьшение силы/тонуса/рефлексов с нижних конечностей, пучки волос в области позвоночника, ямка на крестце, сильный страх во время осмотра, анальные рубцы.

Если не наблюдается уменьшение выраженности симптомов на фоне адекватной терапии, то рекомендуется проводить поэтапное дополнительное инструментальное обследование, включающее

на первом этапе определение времени транзита содержимого по толстой кишке (метод рентгеноконтрастных маркеров), тест изгнания баллона и аноректальную манометрию, на втором этапе – дефекографию и электромиографию сфинктеров.

ПРОФИЛАКТИКА И ВЫБОР ТЕРАПИИ

Лечение запора должно быть комплексным и включать в себя изменение образа жизни, диетические рекомендации, пищевые волокна и водный режим, фармакотерапию, метод биологической обратной связи и хирургические методы.

Существуют два основных критических периода, в течение которых риск развития запоров функционального характера наиболее высок: это периоды обучения ребенка гигиеническим навыкам («приучение к горшку») и начало посещения организованных коллективов (детский сад, школа).

Важной составляющей в профилактике запоров в детском возрасте является туалетный тренинг, предусматривающий высаживание ребенка с 1,5 лет на горшок 2–3 раза в день в течение 5 мин после приема пищи. Наиболее физиологичной считается утренняя дефекация, после завтрака. Тренинг обеспечивает развитие гастроколитического рефлекса, который усиливает перистальтику кишки за счет растяжения желудка.

Среди фармакотерапии запоров препаратами, дающими наибольший эффект, являются стимулирующие слабительные (пикосульфат натрия, бисакодил). В 2010 и 2011 гг. были проведены качественные рандомизированные клинические исследования (РКИ) оценки эффективности и безопасности пикосульфата натрия и бисакодила по сравнению с плацебо у больных хроническим запором. Доказательства, полученные в систематическом отчете и метаанализе, поддерживают использование стимулирующих слабительных, в частности пикосульфата и бисакодила, для лечения хронического идиопатического запора. Согласно данным систематического обзора, пикосульфат натрия и бисакодил лучше плацебо в терапии хронического идиопатического запора. Данные в отношении эффективности лактулозы ограничены.

Согласно представленным данным, пикосульфат и бисакодил характеризуются благоприятным соотношением «риск/польза» и более высокой доказательной базой в качестве терапии хронического идиопатического запора, чем лактулоза. При адекватном применении стимулирующие слабительные представляются эффективными, без риска привыкания и с благоприятным профилем безопасности.

Эффективным стимулирующим слабительным средством является Пикосульфат (пикосульфат натрия), который оказывает тройной эффект: стимулирует акт дефекации, уменьшает время эвакуации и способствует размягчению стула. Пикосульфат натрия в просвете толстой кишки оказывает прокинетический эффект, а также увеличивает секрецию и подавляет абсорбцию жидкости, а также стимулирует естественный процесс эвакуации содержимого из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Время слабительного эффекта составляет 6–12 ч и развивается наутро при приеме вечером. Таким образом, наступление эффекта пикосульфата натрия совпадает с пиком активности высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки. Эффективность и безопасность пикосульфата натрия изучена в мультицентровом параллельном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с хроническим запором. В исследовании приняло участие 45 центров, 367 пациентов с данной патологией.

Показаниями для назначения препарата Пикосульфат являются атонический и гипотонический запор, регулирование стула (геморрой, проктит, трещины ануса), а также подготовка к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям.

Заключение

Таким образом, включение в состав комплексной терапии функциональных хронических запоров у детей от 1 года до 7 лет стимулирующего слабительного средства Пикосульфат в возрастной дозе в течение 7 дней показало высокую клиническую эффективность и приводило 76,9% детей к нормализации стула, облегчению акта дефекации и улучшению самочувствия. Данный препарат может быть рекомендован в комплексной терапии функциональных запоров у детей.

Источник: Эффективные методы терапии функциональных запоров у детей.

Маланичева Т.Г., Зиатдинова Н.В., Ашрафуллина Ч.И.

Медицинский совет. 2022;16(19):105–109.

20.02.2023