Особенности течения гриппа и его коинфекции у детей на современном этапе

Представлен анализ данных литературы по частоте регистрации сочетанных форм гриппа. Описаны клинические случаи моногриппозной и сочетанной инфекции гриппа и респираторно-синцитиальной инфекции, в котором продемонстрирован антагонизм влияния двух вирусов на течение болезни.

Введение

Острые респираторные инфекции (ОРИ) представляют собой серьезную проблему для здоровья населения и экономики государства, вызывая высокую заболеваемость и приводя к значительным экономическим потерям из-за медицинских расходов и выплат по временной нетрудоспособности. В Российской Федерации в 2021 г. зарегистрировано 38,44 млн случаев (переболело 26,25% населения страны) острых инфекций респираторного тракта, что составило 75,8% от числа всех инфекционных и паразитарных болезней, выявленных в 2021 г.1 Дети являются самой уязвимой возрастной категорией для развития ОРИ, при этом наибольшая заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации зарегистрирована у детей в возрасте 1–2 лет (97 356,71 на 100 тыс. населения данного возраста) и 3–6 лет (95 071,80 на 100 тыс. населения данного возраста).

Вирус гриппа

Наибольшая значимость среди респираторных вирусов традиционно принадлежит вирусу гриппа из-за высокой заболеваемости, большой частоты госпитализации и развития осложнений. Пандемия COVID-19 оказала существенное влияние на динамику заболеваемости многих респираторных вирусов за счет как изоляционных мероприятий, так и массового применение средств неспецифической профилактики, что не исключает возможности межвидовой конкуренции за восприимчивый организм.

В 2020 г. во всем мире на 99% снизилось число диагностированных случаев инфекции вируса гриппа. С начала 2020 г. во время сезонов гриппа в Южном и Северном полушарии глобальные показатели смертности от гриппа упали до рекордных уровней. Высказывались прогнозы о возможном ухудшении эпидемиологической обстановки по гриппозной инфекции в сезоне 2021–2022 гг.

К сожалению, отказ от вакцинации от гриппа, наличие у заболевших коморбидной патологии (хронических заболеваний органов дыхания, ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета), поздняя постановка диагноза «грипп» вследствие позднего обращения за медицинской помощью могут приводить к летальным исходам от этой инфекции. Так, в 2019 г. в РФ среди детей до 17 лет было зарегистрировано 15 случаев смертельного исхода при гриппе; преобладал грипп, вызванный вирусом гриппа A(H1N1)pdm092. Особую опасность в детском возрасте представляют сочетанные инфекции, возможности диагностики которых существенно повысились по мере внедрения в клиническую практику современных молекулярных методов диагностики, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР). Выявление нескольких вирусов, вызывающих одновременное инфицирование, стало обычным явлением, хотя распространенность каждого вируса в разных исследованиях варьирует от 5 до 50%. Сочетанное инфицирование регистрируется чаще всего у детей в возрасте до 5 лет из-за незрелости иммунной системы и, следовательно, большей восприимчивости к инфекции. Чаще всего регистрируют вирусно-вирусные ассоциации (до 85% среди расшифрованных случаев), среди них сочетания нескольких серотипов вирусов гриппа, а также вирусов гриппа с возбудителями аденовирусной, респираторно-2 синцитиальной и парагриппозной инфекции, при вирусно-бактериальных ассоциациях – сочетания аденовирусов с кокками (стрепто-, пневмо-, стафилококками), риновирусов и гемофильной палочки, различных вирусов с микоплазменной инфекцией.

Клинические особенности заболевания при сочетанном инфицировании

Для сочетанных респираторных инфекций выявить характерные черты моноинфекций затруднительно, потому что взаимодействие нескольких респираторных патогенов не может быть выражено простым суммированием клинических симптомов, характерных для каждой из входящих в сочетанную форму ОРИ моноинфекций. В организме человека формируется симбиоз из респираторных патогенов, который может способствовать течению инфекционного процесса по следующим сценариям:

1) активизация инфекционного процесса, вызванного всеми возбудителями, с утяжелением течения, увеличением длительности и ухудшением прогноза болезни;

2) преимущественная активизация одного из инфекционных процессов под воздействием одного из возбудителей на другой или, напротив, в результате антагонизма, когда один и микроорганизмов оказывает угнетающее влияние;

3) активизации инфекционного процесса не происходит из-за возникающего антагонизма между возбудителями сочетанных инфекций и угнетения их репродукции (например, одновременное заражение гриппом и парагриппом, гриппом и аденовирусной инфекцией приводит к развитию легких форм болезни);

4) каждая из сочетанных инфекций при своем развитии не оказывает друг на друга влияния, и при оценке воздействия на организм их определяют как сумму моноинфекций (например, сочетание РСВ и метапневмовируса не оказывает существенного влияния на течение болезни в сравнении с моноинфекциями).

С учетом вышеизложенного клиническая картина ОРИ сочетанной этиологии может существенно отличаться от проявлений каждой инфекции в отдельности: более тяжелое по сравнению с моноинфекциями течение болезни за счет синергизма взаимодействия инфекционных агентов, что приводит к увеличению частоты госпитализаций, в том числе в отделения интенсивной терапии, увеличение продолжительности госпитализации и длительности использования ИВЛ; отсутствие изменения клинической картины в сторону утяжеления (или возможно более легкое течение) за счет антагонизма возбудителей; отсутствие взаимосвязи двух инфекционных патогенов, в результате болезнь протекает как две отдельные инфекции. Кроме того, клиническая картина одной инфекции, накладываясь на другую, может искажать клинические проявления болезни, так как возникают новые симптомы, несвойственные для классического течения каждой из инфекций в отдельности.

Таким образом, в настоящее время известно, что механизмы, запускаемые разными вирусами, способными усиливать (что наблюдается чаще всего) или подавлять действие друг друга, при этом с более тяжелыми исходами может быть связано инфицирование определенными сочетаниями респираторных патогенов (например, грипп и РСВ). Приводим клинические наблюдения, которые демонстрируют течение болезни, вызванной моногриппозной инфекцией и вызванной двумя респираторными вирусами (вирусом гриппа и РСВ).

Клиническое наблюдение 1

Пациентка З., 1 год 1 мес., поступила в отделение стационара 24 февраля 2022 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39 ºC.

Anamnesis morbi: девочка больна первые сутки, когда повысилась температура тела до 39 ºC. Была осмотрена педиатром скорой медицинской помощи, на основании осмотра принято решение о госпитализации в детское инфекционное отделение одной из больниц Москвы.

Anamnesis vitae: ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически. Перинатальный анамнез без особенностей. Ребенок рос и развивался в соответствии с возрастом. ОРВИ болеет редко. Прививки по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен.

При поступлении состояние среднетяжелое. Ребенок в сознании, на осмотр реагирует адекватно, спокойно, соответственно возрасту, самочувствие страдает незначительно, вялость умеренна, аппетит неплохой. Физическое развитие среднее. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки не определяются. Высыпания на коже не отмечаются. Видимые слизистые оболочки ротовой полости розовые, зев умеренно гиперемирован. Кашель. При аускультации в легких дыхание проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Признаков дыхательной недостаточности нет. Тоны сердца ритмичные. Периферическая пульсация удовлетворительная. Гемодинамика стабильная. Живот обычного размера, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, признаков раздражения брюшины нет. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, моча светлая.

Результаты обследования. В клиническом анализе крови (25 февраля 2022 г.) отмечена лейкопения 4,78 × 109/л (референсные значения – 6,3–13,6 × 109/л), моноцитоз 15%, снижение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 4 мм/ч (референсные значения – 8–15 мм/ч). В анализах мочи изменений не выявлено. В мазке из носоглотки (методом ПЦР) выделена РНК (рибонуклеиновая кислота) вируса гриппа А. Таким образом, выше перечисленные данные позволили диагностировать у ребенка грипп.

Лечение. Были назначены этиотропный препарат осельтамивир (30 мг 2 раза в сутки согласно инструкции к применению), симптоматическая и жаропонижающая терапия. На фоне лечения температура снизилась до нормальных цифр в течение суток, сохранялись незначительные катаральные проявления в виде ринита и влажного редкого кашля. Ребенок был выписан 27 февраля 2022 г. в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2

Пациент М., 14 лет, обратился 1 марта 2022 г. на амбулаторный прием в первые сутки заболевания с жалобами на лихорадку до 39 ºC, головную боль, слабость, боль в мышцах, сухой кашель. При осмотре состояние средней тяжести, отмечали бледность кожных покровов, гиперемию зева, заложенность носа, инспираторную одышку. Аускультативно в легких выслушивалось жесткое дыхание, хрипы не выслушивались. Отмечались явления ринофарингита, ларинготрахеита, стеноза гортани 0–1-й степени. Сатурация кислорода 97%.

Диагноз гриппа А подтвержден экспресс-тестом на грипп А/В/С. Противовирусная терапия гриппа назначена после тестирования, проводилась осельтамивиром в дозе 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, также проводилась симптоматическая терапия. С профилактической целью терапия осельтамивиром также была назначена всем контактировавшим с ним членам семьи в возрастных дозировках 1 раз в сутки в течение 10 дней.

На фоне проводимой терапии на 3-и сутки заболевания отмечали уменьшение симптомов интоксикации (слабости, вялости, снижения аппетита), нормализацию температуры тела. Катаральные явления купированы к 7-му дню болезни. Экспресс-тест на грипп на 5-е сутки заболевания показал отрицательный результат. Таким образом, дальнейшему прогрессированию заболевания у мальчика и развитию бактериальных осложнений препятствовало своевременное назначение этиотропной терапии, а профилактический прием Номидеса контактными с больным ребенком членами семьи привел к тому, что при обследовании у них грипп выявлен не был.

Заключение

С учетом тяжести течения гриппа у детей и высокой частоты осложнений этиологическая расшифровка возбудителя ОРИ необходима в первые дни заболевания для назначения адекватной этиотропной терапии. Своевременная идентификация этиологического агента позволяет выявить сочетанные ОРИ и прогнозировать течение заболевания. Приведенные клинические примеры позволяют обозначить некоторые ключевые параметры: сочетанность респираторных инфекций изменяет типичную клиническую картину болезни, что делает затруднительной клиническую диагностику инфекции, выводя на первый план лабораторную диагностику, которая, в свою очередь, способствует быстрой верификации диагноза и своевременному назначению адекватной терапии. Назначение противовирусной терапии в соответствии с выделенным возбудителем контактным лицам в семейном очаге дает возможность предотвратить дальнейшее развитие инфекционного заболевания.

Источник: Особенности течения гриппа и его коинфекции у детей на современном этапе.

Николаева С.В., Усенко Д.В., Погорелова О.О., Шабалина С.В., Хлыповка Ю.Н., Шушакова Е.К., Рублева О.В.

Медицинский совет. 2022;16(19):29–34.

28.02.2023