Описание клинического случая серонегативной целиакии у девочки 5 лет

Целиакия – это иммуноопосредованное системное заболевание, которое определяется как непереносимость глютена и соответствующих проламинов в слизистой оболочке тонкой кишки у генетически предрасположенных детей и характеризуется развитием атрофической энтеропатии. Cеронегативная форма целиакии, при которой не определяются серологические маркеры, но наблюдаются развитие соответствующей симптоматики и эффект от безглютеновой диеты, все еще остается диагностической и терапевтической дилеммой. Данный клинический случай у девочки с классической формой целиакии и выраженной атрофией слизистой залуковичного отдела тонкой кишки сопровождался нормальными значениями анти-tTG и общего IgА. Лечение безглютеновой диетой было очень эффектививным: через 12 мес. девочка полностью компенсировала дефицит веса и улучшила показатели лабораторных исследований.

Введение

Целиакия – это иммуноопосредованное системное заболевание, которое определяется как непереносимость глютена и соответствующих проламинов в слизистой оболочке тонкой кишки у генетически предрасположенных детей и характеризуется развитием атрофической энтеропатии у генетически предрасположенных лиц. Поражение тонкой кишки является главенствующим симптомом заболевания. После приема глютеносодержащих продуктов увеличиваются количество интраэпителиальных лимфоцитов и иммунный ответ, что приводит к структурным изменениям в кишечнике, таким как уплощение (атрофия) ворсинок и удлинение (гиперплазия) крипт.

Повышение анти-tTG IgА выявляется у подавляющего большинства пациентов (чувствительность от 95 до 98%), однако небольшая часть пациентов с целиакией может иметь отрицательную серологию, и в этих случаях диагноз зависит от типичной гистопатологии тонкой кишки наряду с HLA-DQ2 и (или) HLA-DQ8 и исключения других причин энтеральной атрофии, что является обязательным требованием при подозрении на диагноз серонегативной целиакии (СНЦ).

Обязательным условием для подтверждения СНЦ является улучшение гистологии после безглютеновой диеты (БГД). Тем не менее БГД рекомендуется только после исключения других диагнозов, поскольку серонегативная атрофия ворсинок вызывается многими различ-ными патологическими факторами. Повторный осмотр и анализ ворсинок должны проводиться после 12 мес. БГД.

Исследование серонегативной атрофии ворсинок тонкой кишки, которое проводилось в Великобритании, показало довольно высокую частоту встречаемости – 31% (62 из 200 больных) – случаев СНЦ среди всех обследованных.

По данным индийских исследователей, частота встречаемости СНЦ составляет 4,16% случаев (13 из 312 пациентов). Итальянские ученые определяли СНЦ у 2% детей от общего количества больных. В работе U. Volta et al. СНЦ была установлена в 1,7% случаев, но в эту группу авторы включили также детей с селективным дефицитом IgA.

Существует предположение, что серонегативность связана с затруднением прохождения аутоантител к глютену, продуцируемых в кишечнике, в кровоток. Продукция антител у людей с целиакией происходит в слизистой оболочке кишечника, о чем свидетельствует наличие иммунных комплексов, обнаруживаемых с помощью иммунофлуоресценции. Аутоантитела последовательно проникают в кровеносные сосуды через слизистую оболочку.

Однако при СНЦ антитела не могут проходить через собственную пластинку и не попадают в кровоток. В связи с этим было показано, что в СНЦ анти-tTG IgA имеет большое сродство со своим антигеном. Следовательно, они прочно связываются с tTG2, вызывая отложения иммунокомплексов, неспособных проходить в кровоток. Глубокая связь «антиген – антитело» может объяснить отрицательность серологических тестов. Еще одно объяснение серонегативности при целиакии может быть связано с незрелостью иммунной системы, в частности, с дефицитом иммуноглобулинов, например, с селективным дефицитом IgA.

Клинический случай

Больная Б., 5 лет, обратилась в отдел гастроэнтерологии и нутрициологи Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии (Ташкент) с жалобами, со слов матери, на частый жидкий водянистый стул до 5 раз в сутки, вздутие живота,

снижение веса, беспокойство и раздражительность.

Из анамнеза: ребенок от третьей беременности и родов. Беременность протекала на фоне токсикоза. Брак неродственный. Наследственность не отягощена. Роды протекали без осложнений. Девочка родилась физиологическим путем на 39-й неделе гестации с массой тела 3500 г, длиной тела 50 см. К груди приложена сразу.

До 1,5 года мать кормила только грудным молоком. Затем ребенок был переведен на смешанное питание (блюда, печенье и пшеничный хлеб), кормился грудью до 2 лет.

В возрасте 2,5 года появились частый жидкий стул, вздутие живота. Были назначены ферментные препараты поджелудочной железы и пробиотики. После этого девочке стало на короткое время лучше, стул нормализовался, но живот не уменьшился в размерах. С этого времени у девочки стул нарушался каждый месяц, к тому же добавилась периодическая рвота. В возрасте 5 лет ребенок перестал ходить.

При осмотре состояние средней тяжести, масса тела 12 кг (дефицит веса –2 СО (стандартного отклонения), рост 94 см (дефицит –3 СО), МРИ (массо-ростовой индекс) –2 СО по критериям Всемирной организации здравоохранения. Девочка очень вялая, раздражительная, на контакт идет с неохотой. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мышечный тонус снижен. Кожа сухая, визуализируются пролежни на ягодицах. Имеются периферические отеки на стопах, шелушение на голени обеих ног.

Ребенок самостоятельно не ходит. Полость рта чистая, слизистая розовая, язык влажный. Аппетит повышенный. Периферические лимфатические узлы не увеличены, подвижные. Костная система без деформации. Молочные зубы полностью прорезались. Повышенного потоотделения не наблюдалось. Дыхание не учащено, без участия вспомогательной мускулатуры, частота дыхательных движений 30 в мин. В легких аускультативно жесткое дыхание. Сердцебиение ритмичное, тоны приглушены. Пульс 100 в мин. Живот увеличен в объеме, вздут, симметричный, сосудистая сеть не визуализируется, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул 2 раза в сутки, оформленный. Мочеиспускание свободное.

Был проведен ряд лабораторных и инструментальных исследований: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 4,3 × 1012/л, ЦП 0,8, лейкоциты 3,4, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 59,0, эозинофилы 3,0%, лимфоциты 30,0%, моноциты 4,0%, СОЭ в 6 мм/с. В биохимическом анализе отмечались: общий белок 64 г/л, щелочная фосфатаза 151 Ед/л (норма для 1 года – 9 лет 350 Ед/л), аланинаминотрансфераза 25 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 33 ммоль/л (норма для 4–7 лет АЛТ < 29 Ед/л, АСТ < 48 Ед/л), амилаза – 62 Ед/л (норма для 4–17 лет 21–110 Ед/л), мочевина 6,5 мкмоль/л (норма до 6 лет 1,4–6,4 мкмоль/л), креатинин 67 мкмоль/л (норма до 6 лет 27–62 мкмоль/л). Общий анализ мочи: белок (абс.), лейкоциты 1–2/1, эритроциты 7–8/1, кристаллы мочевой кислоты +. Удельный вес 1012 г/л. Коагулограмма в пределах референсных значений.

Осмотр оториноларинголога: субатрофический ринит. Иммуноферментный анализ на вирус иммунодефицита человека отрицательный. Анти-tTG IgА 10,2 Ед/мл (норма < 20 Е/мл). Анти-tTG IgG 10,0 Ед/мл (норма < 20 Ед/мл). Общий IgА 1,20 г/л (норма для 3–8 лет 0,66–1,69 г/л).

В анализе кала мышечные волокна, крахмал, кристаллы, растительная клетчатка в большом количестве.

На ультразвуковом исследовании органов пищеварения отмечались расширение петель кишечника, утолщение стенок кишечника 3,5 см, пневматоз кишечника.

Пассаж: на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются умеренные интралюминальные газы в петлях кишечника вперемежку с кишечным содержимым. Свободный газ и чаши Клойбера не визуализируются. Натощак per os принято 200 мл бариевой взвеси. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим. В момент тугого наполнения желудок имеет горизонтальный тип расположения, округлой формы. В положении Тренделенбурга гастроэзофагиальный рефлюкс не отмечается. Через 15 мин основная часть контрастного вещества (КВ) сохраняется в просвете желудка, часть – в проекции тонкой кишки. Через 1 ч КВ в петлях тонкой кишки, стенки которой замыты секретом. Через 3 ч КВ неравномерно распределено в подвздошной кишке. Через 6 ч КВ неравномерно распределено в восходящем и нисходящем отделе толстого кишечника. Через 24 ч вперемежку с интралюминальными газами распределено в петлях толстой кишки.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, просвет емкий, слизистая бледная, поверхность гладкая. Флебэктазии пищевода нет. Кардиальное кольцо смыкается. Желудок относительно больших размеров, в просвете наличие застойной пищи в большом количестве, что значительно затрудняет осмотр. Слизистая желудка бледная, складки низкие, их рельеф сохранен. При инсуффляции расправление полное, перистальтика прослеживается. Пилорус округлой формы, свободно проходим прибором. В просвете двенадцатиперстной кишки большое количество пищевых масс. Постбульбарный отдел проходим прибором, в просвете пищевые массы, слизистая по типу мозаичности, бледной окраски, складки низкие, симметричные, равновеликие.

Взята биопсия с 4 мест, кровотечения не отмечалось. Результат биопсии: слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки деформирована, в ней ворсинки неравномерной длины и толщины, покровный эпителий ворсинок уплощенной и десквамированной формы, среди них встречается множество бокаловидных клеток. Крипты несколько расширены, энтероциты в состоянии умеренной активности и с воспалительной дисплазией. Ворсинки атрофичные, имеют разные формы и величины, покровный эпителий высокий с расширением цитоплазмы и гиперхромазией ядер. В собственной пластинке определяются очаги кровоизлияния, отека и очаговой воспалительной инфильтрации. Также отмечается формирование лимфоидных фолликулов с герминативным центром, которые инфильтрируют интерстиции железистых криптов. Крипты и дуоденальные железы гиперплазированы. Морфометрия: длина ворсинок 134 мкм, глубина крипт 369 мкм, соотношение В/К 0,36. Лимфоидная инфильтрация собственной оболочки – 148. Описанная картина соответствует морфологическим изменениям тонкой кишки по Marsh III.

Генетический анализ: HLA 2-го класса: DQA1*0201* 0501, DRB1*07*11, DQB1*02*0301.

Клинический диагноз: целиакия, серонегативная форма, активная фаза, среднетяжелое течение. Осложнение: белково-энергетическая недостаточность среднетяжелой степени; анемия 1-й ст.

Пациентка была переведена на БГД. Из медикаментов получала частичное парентеральное питание, препараты цинка, фолиевую кислоту, метронидазол в связи с наличием слизи в стуле в большом количестве, а также клиникой синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что проявлялось длительной диареей и выраженным вздутием живота. Наружно на область голени применяли детский крем.

Пациентка находилась на лечении в отделении гастроэнтерологии и нутрициологии на протяжении 14 дней, в течение данного периода состояние девочки улучшилось: она стала активной, начала ходить, беспокойство уменьшилось. Отеков нет. Частота стула сократилась до 3 раз в сутки, стул принял оформленный характер, прибавка массы составила 700 г. Матери были даны дальнейшие рекомендации по ведению ребенка: соблюдение аглютеновой диеты, лечение препаратами железа.

Девочка была осмотрена через 12 мес. За указанный период на фоне аглютеновой диеты она прибавила в массе 10 кг и выросла на 14 см, т. е. имеющаяся до этого белково-энергетическая недостаточность была полностью устранена. На коже также была отмечена положительная динамика, высыпания и шелушение отсутствовали. Частота стула не превышала возрастную норму, а в общем анализе крови и кала не было зафиксировано каких-либо отклонений.

Таким образом, среди всех больных целиакией серонегативная форма считается редким случаем, и данную форму можно подозревать при типичной клинической картине заболевания, соответствии гистологических изменений, наличии генетической предрасположенности к целиакии, положительном результате от БГД, наблюдаемом в течение года, и отрицательных значениях анти-tTG. Тем не менее СНЦ остается одной из наиболее распространенных причин серонегативной атрофии ворсинок. Необходимо соблюдать определенные критерии диагностики данного состояния, ведь своевременное выявление таких больных имеет важное значение, поскольку ограниченные опубликованные данные свидетельствуют о высокой смертности среди пациентов с серонегативной атрофией ворсинок. БГД остается основой лечения при СНЦ, но другие причины атрофии ворсинок, не связанные с употреблением глютена, должны быть тщательно исключены, чтобы избежать назначения необоснованного пожизненного БГД пациентам с серонегативной атрофией ворсинок.

Выводы

У девочки классическая форма целиакии с выраженной атрофией слизистой залуковичного отдела тонкой кишки сопровождалась нормальными значениями анти-tTG и общего IgА. Лечение БГД было очень эффектививным: через 12 мес. девочка полностью компенсировала дефицит массы тела и улучшила показатели лабораторных исследований.

Источник: Описание клинического случая серонегативной целиакии у девочки 5 лет.

Камилова А.Т., Азимова Н.Д., Дустмухамедова Д.Х.

Медицинский совет. 2022;16(12):130–135.

06.03.2023