Адаптированные смеси на основе козьего молока в питании детей раннего возраста: когда, кому и как долго
В данной статье освещены вопросы пищевой аллергии на белок коровьего молока и пищевой непереносимости. При наличии пищевой сенсибилизации и даже при минимальных клинических проявлениях аллергии на белок коровьего молока выбор смеси всегда должен быть в пользу формул на основе глубокого гидролиза молочного белка. Смеси на основе козьего белка не могут быть использованы при аллергии на белок коровьего молока в связи с эффектом перекрестной сенсибилизации. Целью данной статьи является анализ дифференцированного подхода к выбору питания младенца при отсутствии грудного вскармливания.
Введение
Грудное вскармливание – золотой стандарт питания ребенка в первые месяцы его жизни. Недавно проведенные крупные метаанализы, посвященные грудному вскармливанию, показали, что продолжительное кормление грудью влияет на иммунный ответ, оказывает благотворное действие на развитие ребенка как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе. Биологически активные компоненты грудного молока являются первой линией защиты от инфекций, оказывают протективное действие на развитие ребенка в целом, снижая риски развития ожирения и сахарного диабета. Опубликовано много научных исследований о влиянии продолжительного грудного вскармливания на снижение риска атопических заболеваний у младенцев. В то же время результаты популяционных исследований последних лет не показали однозначного ответа на этот вопрос, что может быть обусловлено влиянием различных генетических, экологических, иммунологических, социальных факторов.
Целью данной статьи является анализ дифференцированного подхода к выбору питания младенца при отсутствии грудного вскармливания.
Сенсибилизация к белкам коровьего молока
Учитывая ранний дебют гастроинтестинальных расстройств у младенцев, нередко минимальные пищеварительные дисфункции трактуются врачами как сенсибилизация к белкам коровьего молока или функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако существуют состояния, связанные не с аллергией, а с непереносимостью коровьего молока. Данные состояния трудны в диагностике, так как механизм развития аллергии на белок коровьего молока до настоящего времени до конца не изучен и чаще не связан с IgE-опосредованным иммунологическим ответом. Пищевая непереносимость связана с незрелостью ферментных систем и недостаточной активностью кишечной микробиоты.
В последние годы проводятся исследования по введению микродоз аллергенов в период золотого окна для выработки толерантности и возможности избежать формирования атопического марша. В некоторых источниках, например, в статье T. Sakihara et al., утверждается, что ежедневное потребление не менее 10 мл детской смеси на основе коровьего молока в возрасте от 1 до 2 мес. предотвращает у младенцев аллергию на молоко, не конкурируя с грудным вскармливанием. Однако Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI 2021) рекомендует избегать применения адаптированных смесей в качестве дополнительного питания детей, находящихся на грудном вскармливании, как минимум на первой неделе их жизни. Есть публикации о возможности введения в периоде золотого окна толерантности минимальных доз хорошо приготовленного куриного яйца и арахиса в определенных популяциях детей с высоким риском аллергии. Несмотря на большое число исследований, до сих пор сохраняется неопределенность в отношении того, как предотвратить пищевую аллергию и необходимость раннего введения аллергенов в рацион младенца в связи с высоким риском ранней сенсибилизации. В обзоре 2022 г. S. Arasi et al. показано, что из-за высокой степени перекрестной реактивности с белками коровьего молока и риска аллергических реакций не следует использовать козье или молоко других млекопитающих у детей с высоким риском сенсибилизации и тем более клиническими проявлениями аллергии.
Особенности диеты и выбор питания
Частота выявления аллергии на белок коровьего молока среди новорожденных варьирует от 3,8 до 5%, что делает необходимым подбор для них специализированного питания. При наличии грудного молока матери назначается элиминационная диета с полной элиминацией продуктов, относящихся к золотой восьмерке: любых вариантов коровьего и любого другого молока, сои, арахиса, яиц, любых видов орехов, рыбы, моллюсков, продуктов, содержащих глютен, а также говяжьего или телячьего мяса. При искусственном вскармливании назначаются лечебные смеси на основе полностью гидролизованного белка и (или) аминокислотные формулы.
Использование адаптированных формул на основе молока других млекопитающих постоянно обсуждается в научной среде. Это связано с национальными, религиозными и этническими особенностями. Например, сейчас существуют смеси на основе козьего, овечьего, буйволиного, верблюжьего, ослиного и лошадиного молока, а также растительные аналоги – соевое и рисовое «молоко». Сегодня опубликован согласительный документ среди экспертов-гастроэнтерологов Европы, в котором говорится о формулах на основе гидролиза рисового белка для детей, у которых есть аллергия на минорные компоненты смесей на основе гидролиза коровьего белка. Авторы пришли к выводу, что данные продукты могут быть использованы в качестве полноценного лечебного питания при непереносимости гидролизных формул, приготовленных на основе гидролиза белка коровьего молока. Однако в некоторые смеси на основе гидролиза рисового белка добавлено небольшое количество молочного белка (!), а часть смесей может содержать остаточное количество мышьяка (!). Нет рекомендаций по использованию неадаптированных рисовых и соевых продуктов в качестве заменителя грудного молока. Не существует единого мнения о месте адаптированных смесей на основе молока других млекопитающих. В связи с высокой вероятностью перекрестной сенсибилизации смеси на основе коровьего, козьего и молока других млекопитающих используют только в группе здоровых детей.
Роль адаптированных смесей
В настоящее время на российском рынке присутствуют адаптированные смеси на основе коровьего и козьего молока. В чем же разница этих продуктов, и как правильно выбрать смесь, если нет возможности кормить младенца грудным молоком?
Несмотря на сходство во многих аспектах, между коровьим и козьим молоком существуют различия в составе и функциях. Козье молоко, как и коровье, является источником белка, витаминов группы В: тиамина (В1), рибофлавина (В2), ниацина (В3), пантотеновой кислоты (В5); микроэлементов: кальция, фосфора, калия; витамина А. Козье молоко отличается повышенной калорийностью, более высоким содержанием почти всех микронутриентов, например, калия в козьем молоке в 2 раза больше, чем в коровьем. Однако цельное козье молоко обеднено витаминами В6, В12 и фолиевой кислотой, что не подходит для полноценного питания младенца.
В раннем периоде использовали цельное козье молоко в питании детей раннего возраста, что привело к дефицитным состояниям и появлению термина «анемия козьего молока». В дальнейшем смеси на основе козьего молока стали обогащать важными недостающими микронутриентами, что и позволяет использовать их в качестве полноценного заменителя грудного молока
Также распространенным заблуждением является то, что в козьем молоке, в отличие от коровьего, не содержится лактоза. Сравнивая содержание лактозы в 100 г образцов молока, можно заметить, что разница является незначительной: если в коровьем молоке на данный объем приходится 4,7 г лактозы, то в козьем – 4,4 г.
Основное различие в белковых фракциях козьего и коровьего молока заключается в преобладании в козьем молоке β-казеина казеиновой фракции и α-лактальбумина в сывороточных белках, тогда как в коровьем молоке преобладает αs1-казеин и β-лактоглобулин. Структурные различия состава белков определяют их физико-химические особенности: сгусток, образующийся из козьего молока, менее плотный и имеет меньшие размеры, легче подвергается воздействию протеаз, быстрее усваивается по сравнению с белком коровьего молока. Этими различиями объясняют результаты исследований переваривания смесей на основе козьего, коровьего и грудного молока в in vitro модели, имитирующей состояние пищеварительного тракта младенца.
Влияние белков коровьего молока на слизистую желудочно-кишечного тракта постоянно изучается. Доказано, что коровье молоко содержит два типа β-казеина – A1 и A2. При переваривании типа А1 образуется пептид β-казоморфин-7. Именно с этой фракцией связывают частые гастроинтестинальные нарушения при употреблении молока, некоторые из которых напоминают эффекты при непереносимости лактозы.
Заключение
В настоящее время можно констатировать, что лучшей пищей для младенца первого года жизни является грудное молоко. При отсутствии возможности полноценного грудного вскармливания адаптированные смеси на основе козьего молока являются прекрасной альтернативой смесям на основе коровьего молока и обеспечивают более комфортное пищеварение в период созревания ЖКТ. При развитии аллергии на белок коровьего молока нет альтернативы в виде смесей на основе козьего, кобыльего, верблюжьего и любого другого молока. Важно помнить, что замена смеси на основе коровьего молока на смесь на основе козьего молока как наиболее доступной в России при установленной аллергии на белок коровьего молока является ошибочной вследствие перекрестной сенсибилизации между содержащимися белками. При отсутствии грудного молока могут быть использованы белковые гидролизаты или аминокислоты.
Захарова И.Н., Бережная И.В., Дмитриева Д.К., Оробинская Я.В.
Медицинский совет. 2023;17(1):90–95.
16.03.2023